Caso clínico, paciente mujer de 50 años

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS[pic 1][pic 2]

 (Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN

NOMBRE: GJG

EDAD: 50 años

SEXO: femenino

GRADO DE INSTRUCCIÓN: superior técnico (Secretariado)

OCUPACIÓN: coordinadora en centro de belleza

LUGAR DE NACIMIENTO: Chicha

LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima – Breña

ESTADO CIVIL: casada – separada (27 años)

RELIGIÓN: católica

1. PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA

Control

1. ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 1 año

IE: Insidioso

CE: Episódico

SS: llanto espontáneo excesivo, náuseas, vómito, palpitaciones, opresión torácica, disnea, parestesia progresiva (“hormigueo”) en mmss.

Relato cronológico:

Paciente mujer de 50 años con antecedente de tratamiento antidepresivo y psicoterapia, dada de alta hace 16 años; refiere que hace un año despertó por la mañana llorando sin razón, con sensación de náuseas, vómitos, con palpitaciones y opresión torácica, además de disnea. También presentaba sensación de “hormigueo” en ambos mmss que progresaba de la zona distal hacia la proximal conforme pasaba el tiempo. Fue llevada por su pareja a Emergencia de salud mental, pero no ingresó para ser atendida. En compañía de su pareja y el hijo de la paciente, intentaron calmarla; y lo logró después de 1 - 2 horas. Posteriormente, paciente acude al servicio de Cardiología para ser evaluada debido a ese episodio, donde le prescriben propanolol y le indican que pase al servicio de Psiquiatría para evaluar si necesita cambiar su tratamiento psiquiátrico habitual.

Tratamiento actual:  

• Alprazolam
• Amitriptilina
• Propanolol

1. ANTECEDENTES

1. Psiquiátricos

Depresión, violencia familiar (agresión física de parte de su pareja).

1. Médicos

Muerte de hija recién nacida (15 minutos de vida)

1. Familiares

• Madre: Alzheimer, depresión, alcohólica (durante juventud)
• Padre: alcohólico, farmacodependiente (PBC, cocaína), murió de cáncer de estómago.
• Hermanos: dos hermanos mayores farmacodependientes (PBC, cocaína)
• Hija: Dx anorexia en la adolescencia
• Esposo: Alcohólico, farmacodependiente (PBC, cocaína)

1. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Prenatales y perinatales
2. Infancia y adolescencia

Desde muy pequeña, vio a sus padres alcoholizarse. A los 9 años, su madre le ordenaba buscar a su padre en los lugares donde él y otras personas se drogaban. A los 12 años, ella refiere que cuidaba mucho de él y lo defendía de los demás, la paciente manifiesta que ese cariño era recíproco. A los 15 años, conoció a su esposo e iniciaron su relación.

1. Edad adulta

A los 20 años, se casó y empezó a ser violentada por su esposo alcohólico. Tuvo a su primera hija. A los 23 años regresó a vivir a casa de su mamá, pero aún mantenía relación con su esposo y  volvió a gestar, pero su hija murió 15 minutos después de nacer. Desde esta fecha la violencia por parte de su esposo y acoso empeoró. Decidió la separación de él alrededor de los 25 años.

1. Ocupacional: ambulante en av. Venezuela (accesorios para mujeres)
2. Conyugales y de relación: violencia familiar, violación sexual (a los 27 años)
3. Educativos: Secretariado.
4. Religión: Ingresó a la congregación del Señor de los Milagros como sahumadora.
5. Actividad social: Se dedica mucho a trabajar y se refugia en su fe. Participa en la congregación del Señor de los Milagros.
6. Situación de la vida actual: Vive con su pareja desde hace tres años, trabajo estable, no guarda ningún tipo de relación ni contacto con su esposo.
7. Antecedentes legales: Múltiples denuncias en contra de su esposo. Ganó la custodia de sus hijos cuando aún eran menores de edad. Continúa casada.

1. Antecedentes sexuales

A los 27 años, fue violada por su esposo y quedó embarazada de su tercer hijo.

AMPLIACIÓN DE LA ANAMNESIS

Paciente relata que, desde niña, tuvo que convivir con las adicciones de sus padres (madre: OH; padre: OH, PBC, cocaína). Además, aún siendo pequeña, se veía expuesta a personas consumidoras de drogas, cuando su madre la enviaba en busca de su padre, ya que él solía refugiarse en esos lugares y no volvía a casa.  Menciona además que, alrededor de los 9 años, solía salir a pasear con su padre, quien estaba alcoholizado y él le contaba las razones de su actuar, y para ella, esto era normal. La paciente refiere que siempre ha vivido en un ambiente lleno de adicción por parte de las otras personas (padres, hermanos), sin embargo, ella nunca ha consumido ningún tipo de droga y el consumo de alcohol es netamente social.

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