Caso clinico Paciente masculino de 51 años de edad

Ficha de identificación.

NOMBRE: MZV

EDAD: 51 años

GENERO: Masculino

NUMERO DE AFILICIACION: 5481644336 5MG7012

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACION: Hogar

DOMICILIO: Republica 2039 Col. Blanco y Cuellar

TELEFONO: 36431588

ESCOLARIDAD: Secundaria

RELIGION: Católico

Subjetivo:

Ingresa al servicio de urgencias debido a que presentaba una “temperatura arriba de 38°”  haciendo referencia que “tiene dolor en el catéter mahukar” por lo que se sospecha posible infección del mismo.

Objetivo:

PADECIMIENTO ACTUAL:

 Paciente masculino de 51 años de edad, se presenta al  servicio médico de urgencias del hospital general regional #110 por presentar dolor en área de inserción de catéter irradiado hacia la espalda, mas acompañamiento de fiebre sin cuantificar de 3 días de evolución.

DIAGNÓSTICOS ACTUALES:

• Enfermedad renal crónica en tratamiento sustitutivo con hd.
• Síndrome febril en estudio, probable infección de catéter.
• Hipertensión arterial en tratamiento

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Paciente masculino de 51 años, que llega al servicio de urgencias por presentar fiebre mayor de 38°. Probable infección en catéter mahukar.

Comenzó a la edad de 15 años con una serie de signos y síntomas diagnosticado con hipertensión, a la edad de 38 años por complicaciones con insuficiencia renal crónica, trasplantándolo tres años después, realizándose diálisis peritoneal tres veces al día.

Cirugía ocular derecha por glaucoma de 2 años de evolución, extirpación de testículo derecho de 9 años de evolución, extirpación de 7 hernias abdominales  de 14 años de evolución.

Hemotipo O+, refiere transfusiones hace 1 mes por plaquetopenia niega alergias a la transfusión.

Ingresa al servicio médico para instalación de catéter central hace 8 meses, realizándole hemodiálisis con una frecuencia de tres veces a la semana (martes, jueves y sábado a las 14 horas).

Hospitalizaciones previas aproximadamente 3 por año.

Tabaquismo positivo de 2 años de evolución, 2 cigarros a la semana.

Paciente refiere pérdida total de la visión del ojo derecho.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Niega fracturas, alergias. Esquema de vacunación completo.

Vive en casa propia, con 2 hijos, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, agua, luz, drenaje, gas, recolección de basura, etc. Construida con techo de bóveda, paredes de ladrillo con enjarre, piso de azulejo, no realiza actividades físicas, se baña todos los días,  ingesta de todos los grupos de alimentos, frutas 5/7, verduras 3/7, pescado1/7, leche 7/7, carne de puerco 1/7, carne de res 2/7, pollo 2/7.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre finado con antecedentes de hipertensión arterial, madre antecedente de  diabetes mellitus, 11 hermanos, 1 hermana diabética, 2 hijos sin enfermedades aparentes. Niega nefropatías, neuropatías, cáncer, enfermedades hematológicas y reumatológicas.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Niega para patología auditiva

Niega para patología olfativa.

Niega para patología  sensitiva y tacto.

APARATOS Y SISTEMAS

Hipertenso        

Insuficiencia renal crónica

EXPLORACION FISICA

A la exploración física:

Paciente consiente en las tres esferas, cooperador.

Piel marmórea, reseca. Normo céfalo, cabello reseco, con coloración grisácea y con buenas implantaciones.

Con presencia   de palidez mucotegumentaria, en buen estado de hidratación, , ni respuesta inflamatoria sistémica, sin sangrados activos, normo céfalo,

Pupilas isocoricas, nomoreflexicas, no nistagmus.

Cuello cilíndrico, móvil, sin adenopatías, tráquea central, sin ingurgitación yugular.

Normo tórax, campos pulmonares bien ventilados sin presencia de estertores ni sibilancias.  Sin datos de dificultad respiratoria

Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin soplos.

Abdomen escavado, perístasis presente x’, blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, sin masa palpable ni megalias palpable, no dolor a la palpación.

Genitales de acorde a la edad y sexo, a expensas del testículo derecho.

Extremidades integras sin presencia de edema en extremidades superiores e inferiores

Llenado capilar de 3 segundos, sin presencia de petequias, hematomas o equimosis en economía ni extremidades.

LABORATORIALES

29/09/15
BH leucos 6.6
Eritros 2.9
Hemoglobina 7.5
Hematocrito 24.8
VCM 86.5
RDW-SD 15.3
Linfos 14.4
Monocitos 8.4
Tp 12.7
INR 1.13
Tpt39.1.
QS:   glucosa 84    urea 130   creatinina 11.4  potasio 5.2.

SIGNOS VITALES

FC: 68 x min

FR: 18x min

T: 35°

T/A: 160/100

SAT: O2: 98%

Analisis:

IRC.  Paciente con diagnóstico de IRC hace 21 años (30 años de edad). Asociado a Displasia renal multiquistica.

Forma extrema de displasia renal no funcionante, en la cual el parénquima esta completamente  reemplazado por múltiples quistes no comunicantes, que semejan un racimo de uvas, unidos por tejido conectivo.

...