Caso clinico de neumonia

CASO CLÍNICO:

NEUMONÍA

I. ANAMNESIS:

1. Datos de filiación:

a. Nombre : Zenaida Campos Delgado

b. N° de cama : 201 c

c. Servicio : Medicina

d. Fecha de ingreso : 16 / 11 / 2010

e. Hora de ingreso : 01 am

f. Edad : 87 años

g. Sexo : Femenino

h. Estado civil : Viuda

i. Religión : Nazareno

j. Ocupación : Agricultora

k. Grado de instrucción : Analfabeta

l. Procedencia : Chulit alto

m. Dirección actual : Chulit alto

n. Medico tratante : Dr. Cesar Fustamante Torres

2. Tiempo de enfermedad:

Según refirió en señor: Adolfo Rimarachin Campos (hijo de la paciente), la paciente Zenaida viene presentando la enfermedad hacia más o menos dos semanas de anterioridad, ésta se mostraba con tos constante pero que no era productiva, además de tener dificultad para respirar y sentía mal estado general, también refirió que la paciente sentía que se le hundía las costillas a altura del abdomen.

Refiere además de esto que fue atendida en el Puesto De Salud De Chulit, hacia dos días pero que al no encontrar mejoría fue referida al Hospital de Chota, por agravarse la situación de su enfermedad.

3. Forma de inicio:

Insidioso, porque según refieren los familiares de la paciente, se presento con una simple tos que fue progresando, además de esto la paciente había tenido esta tos con anterioridad, pero que la enfermedad no se había agravado.

4. Curso de la enfermedad:

A medida que la enfermedad se presento con los primeros síntomas hace dos semanas se fue agravando la situación, por lo cual se puede concluir que la enfermedad fue progresiva. Es decir de muy simple a un problema más grave.

5. Relato cronológico:

A referencia de su familiar asignado a su cuidado el día de la entrevista, refirió: que hace tres días la enfermedad de su madre se había agravado, presentando como primer síntoma el primer día, tos persistente no productiva o sin expectoración. Luego el día siguiente sentía que las costillas se le hundían a altura del abdomen, y seguía con la tos.

El tercer días antes de ser referías presentaba, dificultad para respirar, tenía fiebre elevada, sentía dolor en el pecho y tenia escalofríos. Posteriormente fue trasladada al Hospital de Chota.

6. Funciones biológicas:

a. Apetito : no presenta apetito. (porque presenta deseos nauseosos y vomito)

b. Sed : presenta sed normal, pero que no es persistente.

c. Deposiciones : normal.

d. Orina : normal.

e. Sueño : alterado (no logra dormir)

II. EXAMEN FÍSICO:

1. Examen físico general:

Mediante la observación se pudo notar lo siguiente: paciente adulta de edad avanzada, se muestra con mal estado general, tos no productiva, quejumbrosa, cansancio e incomodidad.

2. Examen físico regional:

Paciente con mal estado general, o bien aparente mal estado general, quejumbrosa.

Pulmones: movimientos vesiculares pasa bien en ambos campos pulmonares, crepitante en base de emitorax derecho.

Corazón: ruidos cardiacos rítmicos de baja intensidad, no presenta soplos.

Abdomen: blando, deprecible, ruidos aéreos positivos.

Puño percusión lumbar positivos.

III. DIAGNOSTICO:

1. Exámenes auxiliares:

a. Hemograma:

Hemograma:

Paciente : Zenaida Campos Delgado

Fecha : 16 / 11 / 2010

Hemoglobina 14.6gr/dl

Hematocrito 44%

Leucocitos 7 350/mm3

Neutrófilos 40%

Segmentados 40%

Los valores normales de esta prueba son:

Hemograma normal:

Hemoglobina 11.5 – 16.5 gr/dl.

Hematocrito 36 – 47 %

Leucocitos 4 000 – 10 000/mm3

Neutrófilos 40 – 60%

Segmentados 25 – 62%

Interpretación del hemograma anterior:

 Hemoglobina : normales

 Hematocrito : normales

 Leucocitos : normales

 Neutrófilos : normales

 Segmentados : normales

b. Análisis de orina:

Análisis de orina:

Paciente : Zenaida Campos Delgado

Fecha : 16 / 11 / 2010

Color Amarillo cetrino

Aspecto Claro

Densidad 1 030

Reacción pH 6 (ácida)

Células epiteliales Escasas

Leucocitos 18 – 20/campo

Hematíes 0 - 1/campo

Cristales Uratos amorfos

Cilindros hialinos 0 - 1/campo

Cilindros granulosos 3 - 5/campo

Bacterias ++

Los valores normales de esta prueba son:

Análisis de orina normal:

Color Amarillo o ambarina

Aspecto Clara y limpia

Densidad 1 010 – 1 030

Reacción pH 4.6 – 8

Células epiteliales No debe presentarse

Leucocitos 0 – 3/campo

Hematíes 1/campo

Cristales Uratos normales

Cilindros hialinos No debe presentarse

Cilindros granulosos No debe presentarse

Bacterias No debe presentarse

Interpretación del análisis de orina anterior:

 Color : normal

 Aspecto : normal

 Densidad : normal

 Reacción pH : normal

 Células epiteliales : normal

 Leucocitos : elevado

 Lo que significa una infección severa

 Hematíes : normal

 Cristales : alterado

 Lo que significa que puede haber una insuficiencia renal.

 Cilindros hialinos : alterado

 Puede sospecharse de una glomerulonefritis con insuficiencia renal avanzada.

 Cilindros granulosos : alterado

 Se interpreta por glomerulonefritis aguda.

 Bacterias : alterado

 La presencia de bacterias significa infección bacteriana.

2. Diagnostico médico:

Según la historia clínica de la paciente el médico diagnosticó: neumonía basal derecha, basándose en los síntomas que la paciente refería al momento de su entrevista con el médico. Además de la auscultación que el médico debió hacer para obtener el dato real de la localización de la enfermedad pulmonar.

IV. TRATAMIENTO:

1. Cloruro de sodio 9% a XI gotas/min.

2. Cefazolina 1 gr. EV c/6 h.

3. Clindamicina 600 mg. EV c/6 h.

4. Metamizol 2 gr. EV c/8 h.

5. Dextrometorfano 1 cucharadita

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