Caso clínico LAPE

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEÓN[pic 1][pic 2]

Escuela y Preparatoria Técnica Médica Bachillerato Técnico en Enfermería[pic 3]

Guía de Aplicación de Intervenciones Estudio de Caso Clínico

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre (Siglas) S.D.P.A        Sexo Masculino        Edad 65

Lugar y Fecha de nacimiento 20/Junio/1965, García, Nuevo León        Escolaridad Preparatoria        Ocupación Carpintero

Religión Católica        Diagnóstico medico Enfermedad Ulcerosa Péptica, Peritonitis MOTIVO DE CONSULTA

(Mencione brevemente el motivo por el cual el paciente acudió al hospital a solicitar atención médica)

El paciente masculino acude a la sala de urgencias por ardor, dolor y distensión abdominal acompañado de fiebre después de dos días tratando de controlar los síntomas con ketorolaco, medios físicos y diversas bebidas herbales.

PRINCIPIO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL P.E.EA. (En esta sección debe de resumir en forma cronológica como inició el problema de salud esto es detalle los signos y síntomas), indique si fue atendido por algún médico previo a su internamiento, especifique cuales tratamientos ha recibido o qué medidas ó remedios utilizó en casa para aminorarlas, como ha evolucionado (también es importante mencionar cuales signos o síntomas se han agregado, que factor incrementa o disminuye el signo o síntoma) y como se encuentra el paciente en los últimos tres días. Sugerencia hágalo en forma de relato, descríbalo de forma que se entienda claro, que tenga secuencia y que se apegue a la realidad de lo que el paciente expresa).

Paciente masculino de 65 años, refiere la aparición repentina de dolor difuso e inflamación en el área abdominal con 2 días de evolución, presenta sensibilidad por rebote en el área inflamada. En la primera valoración se encuentran ruidos intestinales disminuidos, distensión abdominal progresiva, taquicardia, taquipnea y oliguria. Dentro de las últimas 24 horas refiere haber presentado fiebre, misma que fue tratada con 10mg de Ketorolaco c/8h VO. Con antecedentes de gastritis crónica por H. pylori diagnosticada hace 10 años con gastroscopía. Se ingresa el paciente para control del dolor, se le indican pruebas serológicas (BH, QS, TP, TPT, ELISA para detectar recidiva de H. pylori, radiografía de tórax y placa simple de abdomen de pie. Después de 8h del ingreso, el paciente empeora con aumento de signos de abdomen agudo de manera súbita, refiere dolor abdominal superior intenso que irradia hacia el resto del abdomen y a veces hacia el hombro, al valorarse, el abdomen aparece rígido o “en tabla” con ruidos intestinales inexistentes, además el paciente presenta diaforesis, hipotensión, taquicardia, respiración rápida y superficial. Se sospecha perforación por aumento de dolor brusco y la presencia de gas debajo del diafragma, para confirmar diagnóstico se indica una laparotomía exploratoria. En la intervención quirúrgica se confirma perforación y peritonitis bacteriana, se realiza un lavado peritoneal para evitar shock séptico, se realiza cierre primario de la úlcera perforada y toma de biopsia para búsqueda de H. pylori en el postoperatorio, finalmente, se coloca un drenaje cerrado tipo Jackson-Pratt. El tratamiento post quirúrgico indicado comprende la administración de fluidos intravenosos, antibióticos de amplio espectro, analgésicos e inhibidores de la bomba de protones. Tras estabilización de la peritonitis y cierre primario de la úlcera perforada, se programan citas de control para valorar cicatrización de la herida quirúrgica externa, retiro de drenaje después de 4 semanas y control endoscópico cada 1, 3 y 6 meses después del alta.

ANTECEDENTES (Redactar los antecedentes de importancia heredo familiares, patológicos y no patológicos)

Antecedentes relevantes: gastritis por H. pylori diagnosticada hace 10 años con gastroscopía, abuela materna hipertensa y muerte de abuelo paterno por insuficiencia renal. Ingiere comidas elaboradas en ambientes abiertos, no realiza actividad física. HTA y diabetes negados. Alergias, toxicomanías y enfermedades congénitas negadas. Alcoholismo y tabaquismo crónico.

Antecedentes Heredo familiares (abuelos, padres, hijos, hermanos)

Antecedentes Personales No Patológicos

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Antecedentes Personales Patológicos

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