Caso clínico Otorrinolaringología

CASO CLÍNICO 1.

Es recibido en el área de urgencias masculino de 14 años de edad, quien durante partido de fútbol sufre golpe en la nariz con el codo de otro jugador, al momento presenta dolor nasal y epistaxis  que no cede pese a maniobras de digitopresión, deformidad de pirámide nasal.

EF Inicial: Paciente consciente, con facie de dolor, hidratado.

EF NASAL: Pirámide nasal  edematizada,  desplazada a la izquierda, doloroso la palpación, crepitación de huesos propios nasales, a la rinoscopia anterior  datos de sangrado nasal activo, se retiran coágulos, se observa sitio de sangrado en techo nasal, septum desviado en bloque a la izquierda obstructivo, cornetes inferiores edematosos, sin datos de hematoma septal.

1.-Identifica los factores de riesgo del paciente.

Los principales factores de riesgo de este paciente encontrados han sido el sexo (los traumatismos nasales son más comunes en hombres en proporción 2:1 comparado con las mujeres debido a que tienden a participar en actividades físicas así como a involucrarse en peleas o accidentes), edad (el grupo de edad que más se relaciona con los traumatismos es el de 15 a 30 años por ser el grupo etario más activo físicamente), y que practica deportes (los traumatismos nasales son comunes durante la práctica de deportes).

2.-Identifica la dirección del impacto que ocasionó la lesión.

Para los traumatismos nasales, las fracturas por golpes laterales son las más comunes. En estos casos, un impacto de gran intensidad es capaz de desplazar toda la pirámide nasal del lado del traumatismo hacia adentro y del lado contrario hacia afuera, es decir, se proyectará hacia el lado opuesto del impacto. Por otra parte, una fractura por golpe frontal ocasiona un ensanchamiento del dorso nasal y puede afectar huesos adyacentes como los lagrimales o del laberinto etmoidal. En este caso, el paciente sólo presenta una pirámide nasal “desplazada a la izquierda”, lo que indica que el impacto ha sido de tipo lateral derecha.

3.-Identifica los signos y síntomas de este caso.

Signos: Edema de pirámide nasal y de cornetes inferiores, epistaxis, deformidad de pirámide nasal con desplazamiento a la izquierda del tabique nasal, obstrucción nasal unilateral. También es posible encontrar equimosis en estos casos.

Síntomas: Dolor nasal, dolor a la palpación de pirámide nasal, crepitación a la palpación de huesos nasales, dificultad para respirar, así como es posible detectar movilidad de los huesos nasales a la palpación.

4.-¿Cuál es tu impresión diagnóstica?

Tomando en consideración la clínica y los datos obtenidos de la exploración física, podemos determinar un diagnóstico de fractura del tabique nasal por traumatismo y desviación secundaria de tabique nasal obstructivo a la izquierda.

5.-¿Cual consideras es el tratamiento ideal?

En estos casos, el tratamiento inicial constituye el control del dolor y de epistaxis con uso de algodón impregnado de sustancia vasoconstrictora y posterior reducción nasal cerrada bajo anestesia local inmediatamente o dentro de las primeras 3-6 horas luego del traumatismo si es posible y con colocación de taponamiento tipo Merocel. En casos de que el edema sea extremo, se puede posponer la reducción hasta por 3-5 días, sin alcanzar más de 7 días en adultos y más de 5 en niños, ya que pasados esos días ocurre fijación de las estructuras desplazadas.

CASO CLÍNICO 2

Masculino de 57 años de edad, quien acude a consulta buscando aliviar sintomas de 6 meses de evolución que se caracteriza por rinorrea unilateral fétida, cefalea frontal y dolor retroocular derecho, que se acompaña con episodios de epistaxis, descarga retronasal fétida y tos en accesos.

Niega cuadros de infección respiratoria, enfermedades crónico-degenerativas.

EF: Pirámide nasal central, dorso cerrado, alineado, punta nasal sostenida, ángulo nasolabial de 90 grados, collumnela central, vestíbulos simétricos, a la rinoscopia anterior se observa en fosa nasal derecha entre el septum y el cornete medio costra de gran tamaño, purulenta y fétida que se retira, desapareciendo de inmediato dolor retroocular.

ADD: Sí considera importante pregunte al docente las características de la costra obtenida.

Características:

1.-Anote los puntos relevantes de este caso.

Los principales puntos son:

• Sintomatología variada de larga duración (6 meses) basada en rinorrea fétida (mucopurulenta), cefalea frontal, dolor retroocular, episodios de epistaxis, descarga retronasal fétida y tos en accesos.
• Sintomatología unilateral.
• Ausencia de cuadros de infección respiratoria y de enfermedades crónico-degenerativas.
• Ausencia de alteraciones de nariz externa e interna salvo por la “costra de gran tamaño” localizada en entre el septum y el cornete nasal medio de la fosa derecha.

2.-¿Cuál es su impresión diagnóstica?

De acuerdo a los datos clínicos, el diagnóstico más sugerente es el de cuerpo extraño alojado en fosa nasal derecha. La exploración física complementa el diagnóstico al no encontrarse datos sugerentes de rinolito (cuerpo extraño alojado por años en fosa nasal el cual se encuentra rodeado de sales cálcicas y magnésicas y que se observa a la exploración como una masa blanquecina o grisácea de consistencia dura y arenosa al tacto que produce sintomatología de rinorrea mucopurulenta o sanguinolenta mal oliente unilateral) ni de poliposis antrocoanal (lesiones benignas de crecimiento lento de presentación unilateral, comúnmente izquierda, que se manifiesta por obstrucción nasal unilateral progresiva, rinorrea hialina o mucopurulenta, pesantez facial y en ocasiones epistaxis autolimitada y que a la exploración física se observa como una masa redonda de color gris amarillento pálido, translúcido y procede del meato medio).

3.-¿Por qué desaparece el dolor al retirar la costra?

Durante la exploración física se ha encontrado una “costra de gran tamaño alojada entre el septum y el cornete nasal medio de la fosa nasal derecha”. Esto puede implicar que dicha costra, o bien, sea parte del cuerpo extraño o sea secundario al mismo. En cualquier situación, el gran tamaño de ésta aunado al del cuerpo extraño, es probable que ocasione una obstrucción del meato medio y del orificio de salida del seno paranasal frontal y de las celdillas etmoidales anteriores, lo cual, provocaría acumulación de secreciones (tomando en consideración que el volumen del seno frontal es de 4-7 ml) e inflamación de su mucosa, además, que el cuerpo extraño trae consigo gérmenes que se acumulan y aprovechan el estado alterado de la mucosa para reproducirse y provocar infección, generando una sinusitis frontal unilateral que explicaría el dolor frontal y dolor retroocular derecho por afectación de las celdillas etmoidales. A su vez, hay que tomar en cuenta que el cuerpo extraño está generando una reacción inflamatoria en la mucosa, y como la mucosa nasal es contigua con la de los senos, es probable que esto también provoque inflamación y posterior afectación de los senos mencionados.

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