Caso clínico fisioterapia.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE: L.M.M

FECHA: 11/05/2016

C.I: 1723001630

LUGAR DE RESIDENCIA: Machala

GÉNERO: Femenino

EDAD: 76 años

TELEFONO: 3442002

OCUPACIÓN: Quehaceres domésticos

ESTADO CIVIL: Divorciada

LATERALIDAD: Diestra

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y QUIRURGICOS PERSONALES:

Artroplastia total de rodilla izquierda hace 3 años.

Colecistectomía laparoscópica hace 8 años

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: No refiere

ACTIVIDAD DEPORTIVA: Ninguna

DIAGNÓSTICO MÉDICO: gonartrosis derecha

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente derivado a rehabilitación física posterior a una artroplastia de rodilla derecha.

PATOLOGÍA ACTUAL: Paciente ingresa al servicio de traumatología por presentar dolor crónico de su rodilla derecha desde hace 10 años, que se intensifico desde hace 3 meses, dificultando el ascenso y descenso de gradas además de caminatas prolongadas, es diagnosticada de artrosis severa de rodilla; motivo por el cual es intervenida quirúrgicamente realizándose una artroplastia total de rodilla derecha el 06/05/2016. Durante la cirugía se encontró presencia de osteofitos marginales en el polo superior de rótula. Es referida al UME del Hospital del Adulto Mayor el 10/05/2016 para recuperación funcional.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Paracetamol 1g vía oral cada 8 horas x 10 días.

Cefalexina 500mg vía oral cada 8 horas x 5 días

Diclofenaco 50mg vía oral cada 12 horas x 5 días

Enoxaparina 40mg vía subcutáneo cada día por 30 días

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: RX

HALLAZGOS RX: Al estudio de la Rx inicial del miembro inferior derecho se encontraron osteofitos marginales sobre la base de la rótula, cóndilos femorales y cóndilos tibiales; perdida del espacio articular fémoro-tibial y daño del cartílago articular distal del fémur y proximal de la tibia.

En la Rx de control de prótesis, persiste el osteofito sobre la base de la rótula.

EVALUACIÓN DEL DOLOR:

Estática: el dolor se localiza en el sitio quirúrgico más en el borde superior de la rótula derecha con una intensidad de 5/10 en la escala de EVA

Movimiento activo: el dolor se localiza en la base de la rótula durante la flexión de rodilla, y en la marcha con andador, el dolor es más notorio en la zona póstero-lateral de la pierna derecha durante el despegue de los dedos, la paciente refiere la intensidad de 8/10 en la escala de EVA. El dolor da como resultado una limitación funcional para la marcha.      

OBSERVACIÓN:

Postura: En bipedestación, sin ayudas ortésicas, en el plano frontal anterior se observa: inclinación y rotación del tronco hacia el lado izquierdo, con mayor carga de peso sobre el MMII izquierdo; en el plano sagital derecho se observa: cadera en semiflexión y retroversión pélvica, la rodilla derecha en semiflexión y a la vista posterior se evidencia: pie derecho en eversión.

Marcha: Realiza una marcha con andador, longitud del paso derecho reducido y asimétrico, fase de despegue de los dedos inadecuada, rango de extensión de rodilla es deficiente en el MMII derecho.

(evaluado al 15 vo día de rehabilitación):  uso de muletas canadienses marcha con apoyo en 3 puntos, persiste alteración en la fase despegue del MMII derecho, se evidencia asimetría del paso, Rodilla derecha en semiflexión y disminución de la dorsiflexión durante el contacto inicial

Piel: En el MMII derecho se encuentran equimosis en la zona póstero-lateral del muslo; lateral y medial de la rodilla, posterior de la pierna y dorsal del pie (+++).

Cicatriz se observa en buen estado, aun presencia de puntos al 15vo día de la cirugía.

PALPACIÓN

Piel: Hay presencia de edema alrededor de la cicatriz (con Puntos) de tipo blando, con una temperatura, en la zona, aumentada al 6to día de evaluación. Al 15vo día post-cirugía en la evaluación de cicatriz, se evidencia una disminución del edema, con normalización corpórea de la temperatura y sin presencia de suturas.  

Músculo: se evidencia la presencia de contracturas a nivel del vientre muscular céntrico del psoas iliaco, también sobre los músculos   del cuádriceps con mayor afectación del recto anterior, a nivel de todo el recorrido muscular del gemelo externo del tríceps sural y en músculos isquiotibiales del miembro inferior derecho. Existe atrofia muscular generalizada más evidente en cuádriceps, isquiotibiales, glúteo mayor y glúteo medio, debido por la falta de actividad física previa a la cirugía.

Sensibilidad: no se encuentran afectadas las sensibilidades, superficial ni térmica, pero existe una alteración en la propiocepción durante la marcha  

Perímetros y longitudes: