Caso clínico neurología

[pic 1][pic 2]

CASO CLINICO

Padecimiento actual: Caballero González Cristopher NSS: 6617021834- 1M2002OR, paciente masculino de 20 años que ingresa al servicio medico de urgencias el día 01 de junio del 2022 a las 14:13 traído por su madre por referir disminución de la fuerza muscular de ambos miembros inferiores de inicio súbito iniciando en pies y ascendiendo a piernas, dificultando la deambulación, parestesias de miembros superiores, dolor torácico, aproximadamente a las 10 am, niega antecedente de proceso infeccioso.  

Antecedentes:  APP: px niega quirúrgicos y transfusionales, alérgicos, crónicos degenerativos y toxicomanías, refiere haber caído de un vehículo hace 4 años provocándole una contusión en la columna.

A la exploración, el paciente se encuentra consciente, reactivo y orientado en las 3 esferas, cardiopulmonar sin compromiso ni ruidos agregados, abdomen blando, depresible no doloroso a la palpación, ruidos peristálticos presentes sin alteraciones, extremidades inferiores íntegras, simétricas con disminución de la fuerza muscular bilateral, escala de Daniels MII 2/5 MID: 4/5 sin alteraciones de la sensibilidad.

Evolución: El día 2 de julio el paciente se refiere asintomático, extremidades sin alteraciones sensitivas ni motoras, fuerza muscular conservada. Se le realiza exploración neurológica: NC I no valorado, NC II agudeza visual y campimetría conservadas NC III, IV, VI movimientos multidireccionales, nistagmos horizontal unidireccional fatigable, NC V adecuado tono y fuerza de músculos maseteros, NC VII simetría facial, NC VIII audición conservada, NC IX y X con elevación simétrica del paladar blando y pilares amigdalinos, reflejo nauseoso presente, NC XI elevación simétrica de hombros, NC XII movimientos linguales simétricos y conservados. Extremidades con tono conservado sin datos de espasticidad o rigidez, reflejos osteotendinosos conservados, sensibilidad conservada, no presenta reflejos patológicos. Fuerza muscular en MS 5/5, MI 5/5.  Vitales: T.A: 144/55, FC 71, FR 20, T° 37.2, Glasgow 15

Auxiliares diagnósticos

• Biometría hemática [pic 3]

Leucocitos 1400

Neutrófilos 85.9%

Linfopenia 8.56%

Hb 16.33

Hto 47.73%

PLT 258.5

Tp 10.9 seg.

TTp 22.8 seg.

INR 0.9

Fib 330 mg/dL

• TAC de cráneo

Diagnósticos diferenciales: Guillain- Barré, isquemia cerebral transitoria, desequilibrio hidroelectrolítico en corrección: Hipokalemia, síndrome de motoneurona inferior, trastorno muscular no especificado

Tratamiento:

• Ayuno 🡪 dieta blanda
• Solución salina 1000cc para 12 hrs + 40 mEq/L KCl
• 🡪  solución salina al 0.9% 1000 cc + 40 mEq/L KCl para 24 hrs
• Omeprazol 40 mg IV c/12 hrs
• CGE y SVT
• Camilla en posición de semifowler
• Ketorolaco 30 mg IV c/12 hr
• Metoclopramida 10 mg IV c/8hr
• Paracetamol 500 mg VO c/8hrs en caso de cefalea

ANÁLISIS

El cuadro clínico del paciente nos lleva a pensar en un inicio en el síndrome de Guillain-Barré o también llamado polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, que se caracteriza por la presencia de disociación albúmino- citológica del LCR, presenta un cuadro clínico de debilidad simétrica bilateral ascendente (de miembros inferiores a superiores) progresiva tal como el paciente refiere. La literatura nos dice que existe un leve predominio en el sexo masculino lo cual coincide con nuestro caso clínico, sin embargo, aunque el síndrome puede presentarse a cualquier edad su pico máximo de incidencia es entre los 38-48 años por lo que, no concuerda con la edad del paciente, también se dice que en el 70% de los casos ocurre con precedente de un cuadro clínico infeccioso, el cual el paciente niega haber presentado, aunque, sus estudios de laboratorio nos muestran que presenta un leve cuadro infeccioso. Para descartar esta patología es necesario realizar un análisis del LCR para observar si existe el aumento de la concentración de proteínas, algo que caracteriza a este síndrome.

...