Caso clínico niño de 6 años de edad

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CASO CLÍNICO                                                 Fecha de elaboración: 29/Marzo/2007

FICHA DE INFORMACIÓN

Nombre: JAM

Sexo: M

Edad: 6 años 2 meses

Fecha de nacimiento: 2/Enero/2001

Lugar de nacimiento: Oaxaca

Residencia: Ciudad de México

Escolaridad: Actualmente cursa el primer año de la primaria

Tipo de sangre: A+

Alergias: Preguntadas y negadas

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre con DM Tipo 2 actualmente controlada. Se desconocen antecedentes de los demás familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Casa habitación propia con todos los servicios. Comparte cuarto con su hermana de 4 años de edad.

Se refiere cartilla de vacunación completa

Alimentación muy pobre: Solo come dos comidas al día por falta de apetito, sin embargo es alimentación variada. Carne 3/7, Pollo 3/7, verduras 5/7. Refiere no consumir comida chatarra. Ingesta de líquidos deficiente, refiere tomar cuatro vasos al día de agua de sabor.

Actividad: Realiza natación dos veces a la semana, una hora cada día.

La madre refiere que entre el mes pasado y éste (febrero-marzo) hubo un caso de varicela en su salón de clases, sin embargo desconoce si su hijo estuvo en contacto.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

La madre refiere una hospitalización cuando el niño tenía dos años de edad por gastroenteritis infecciosa. Hubo buena recuperación, sin complicaciones ni secuelas.

Se niegan otro tipo de enfermedades, cirugías, traumatismos, etc. Así como enfermedades exantemáticas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Masculino de 6 años de edad que acude a consulta acompañado de su madre la cual refiere linfadenopatías y fiebre no cuantificada desde hace tres días sin causa aparente, se le administró Paracetamol (30 gotas c/ 8 horas) con disminución de la fiebre, sin embargo no hubo recuperación completa. Al momento de la consulta presenta lesiones maculopapulares y vesiculares en el abdomen de distribución centrípeta, con prurito de 24 horas de evolución que va en aumento y que molesta al roce de la ropa. Aparte del paracetamol, se refiere que la madre utilizó un ungüento (no recuerda el nombre) para las lesiones dérmicas, sin mejoría alguna.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Somatometría:

Peso: 20 kg

Talla: 118cm

IMC: 16.94

Signos Vitales:

FC: 90 X’

Temp: 36.9 °C

FR: 20X’

TA: 100/70

Inspección general: Paciente masculino con edad aparente a la edad cronológica, íntegro, hipotrófico, marcha normal, activo, cooperador y orientado en las tres esferas.

Presenta pápulas y vesículas de ubicación generalizada en zonas expuestas y no expuestas, siméttricas y sólidas que varían de tamaño, entre .5 – 1 cm. Las lesiones son bilaterales, salientes que predominan en la región abdominal. Las vesículas son de contenido turbio claro. Se palpan adenomegalias a nivel cervical que son dolorosas. Mucosas hidratadas. Conjuntivas eritematosas. Faringe sin eritema ni exudado.

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