Caso de aspiracion de meconio

DATOS OBJETIVOS

Valores normales

peso 4000

2500-4000

Temp: 36.6ºC

35.3-37.1

TA: 84/42

80/40

FR:45/min

40-45

FC: 148/min

120-160

Hb 19 g/Dl

17-22

ph 7.0                                                    7,35-7,45

pco2 48                                                35-45

po2 55                                                   70-100

 Hb:16

 Hto:50

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana alveolar-capilar m/p cianosis ,aleteo nasal  ph7.0, Hb:16, Hto:50, hipoxemia pao2 55 ,hipercapnia paco2 48

RESULTADOS

INTERVENCIONES

Dominio III: Salud fisiológica

Clase E: Cardiopulmonar

Resultado:

• Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0120)

Campo 2: Fisiológico complejo

Clase K: Control respiratorio

Intervención:

2. Monitorización respiratoria(3350)

3. Oxigenoterapia (3320)

4. Ayuda a la ventilación (3390)

Indicadores

Actividades

Fundamentación científica

(040208) Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (Pao2). hipoxemia 55

(040209) Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2). hipercapnia 48

(040210) pH arterial 7.0

(40206) cianosis

1.-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

2.-Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

3.- Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

4.-Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.

4.-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

5.- Vigilar el flujo de litro de oxígeno.

6.-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsoxímetro, gasometría de sangre arterial),

1.-Para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

2.- En cada respiración, ambos hemitórax deben tener movimientos simétricos y sincrónicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiración efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiración debe ocurrir lo inverso.

3.- Los ruidos pulmonares normales ocurren en todas partes del área torácica,

se pueden oír ruidos respiratorios normales, disminución o ausencia de ruidos respiratorios y ruidos respiratorios anormales. La disminución o ausencia de ruidos respiratorios puede significar:    

• Aire o líquido alrededor de los pulmones (neumonía, insuficiencia cardíaca).
• Incremento del grosor de la pared torácica.
• Disminución del flujo de aire a una parte de los pulmones.

Hay varios tipos de ruidos respiratorios anormales. Los cuatro más comunes son:

• Estertores: son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en los pulmones.Los estertores se pueden describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.
• Roncus: son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o el flujo de aire se vuelve áspero a través de las grandes vías respiratorias.
• Estridor: es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona respira. Generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o en la parte posterior de la garganta.
• Sibilancias: son ruidos chillones producidos por vías aéreas estrechas y casi siempre se escuchan cuando una persona exhala.

4.-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas favorecen  la ventilación respiratoria y nos ayuda a prevenir las infecciones y atelectasias ocasionadas por el acumulo de secreciones.

5.-El exceso de oxigeno puede provocar toxicidad. La disminución del oxígeno puede que no sea suficiente para el llenado ventilatorio requerido por el paciente.

6.-La pulsoximetria es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. valores normales de SaO2 oscilan entre 95% y 97%, con un rango de variación del 2%. Valores por debajo del 95% (en reposo) se asocian con situaciones patológicas y del 92-90%

Escala de Medición

Desviación grave del rango normal/Grave

1

Desviación sustancial del rango normal/Sustancial

2

Desviación moderada del rango normal/Moderado

3

Desviación leve del rango normal/Leve

4

Sin desviación del rango normal/Ninguno

5

Puntuación Diana: 15

Logrado

78-105

En vías de lograrse

49-77

No logrado

21-48

Evaluación

Fecha

Calificación

Evaluación Final:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Limpieza ineficaz de vías aéreas r/c retención de secresiones m/p estertores,sibilancias,cambios en el ritmo respiratorio

RESULTADOS

INTERVENCIONES

Dominio: II Salud fisiológica.

Clase: E-Cardiopulmonar.

• Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.
• Estado respiratorio: ventilación.

Campo: II

Clase: K – Control respiratorio

• Aspiración de secreciones.
• Monitorización respiratoria.

Oxigenoterapia.

INDICADORES

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

1. Frecuencia respiratoria.
2. Ritmo respiratorio.
3. Capacidad de eliminar secreciones
4. Profundidad de la respiración.

1-. Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

2-. Auscultación de los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

3-. Informar ala familia del paciente sobre la aspiración.

4-. Variar las técnicas de aspiración según la respuesta clínica del paciente.

5-. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

6-. Observar si hay signos de infección

7.-. Observar la tolerancia de paciente por medio de la SO2, ritmo y  frecuencia respiratoria, ritmo y frecuencia cardiacos.

8.-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

9.- Administración de oxigeno.

1-. El oxígeno llega a los alvéolos pulmonares pasando por la boca, nariz, faringe, laringe, bronquios y bronquiolos. Para que el aire pueda realizar dicho trayecto es preciso que las vías respiratorias sean permeables. La indicación de la aspiración de secreciones se da en aquellos casos en los cuales las vías respiratorias se encuentran obstruidas por secreciones o cuerpos extraños. Es una técnica no dolorosa y que proporciona alivio inmediato.

2-. Los ruidos respiratorios normales están presentes en toda el área torácica, Con el uso del estetoscopio, el médico puede escuchar ruidos respiratorios normales, disminución o ausencia de ruidos respiratorios y ruidos respiratorios anormales, auscultarlos antes y después de la aspiración permite comprobar la eficacia de la misma.

3-. Informar ala familia del paciente sobre el procedimiento que se le realizara permite su colaboración y un resultado satisfactorio.

4-. El modo y la frecuencia de las aspiraciones, estarán en función de la patología que presente el paciente y su respuesta clínica, los cuidados en relación a la aspiración de secreciones, vendrán definidas por el tipo de paciente, los protocolos existentes en su unidad y el consenso a que llegue con el clínico responsable del tratamiento médico.

5-. Registrar la frecuencia de aspiraciones, el aspecto y la consistencia de las mismas, olor, cantidad y cualquier incidencia que se estime oportuno registrar nos permitirá reconocer la respuesta clínica del paciente y la eficacia del procedimiento.

6-. La valoración continúa permite detectar tempranamente la presencia de signos y síntomas de infección localizada e iniciar el plan terapéutico oportunamente.

7.- Los signos vitales reflejan es estado fisiológico que son regidos por los órganos vitales (cerebro,corazón,pulmones). Los cuales son esenciales para la supervivencia. La valoración continua de los signos vitales permitirá implementar las acciones necesarias que contribuyan a mejorar el estado del paciente. 

8.-Valorar el carácter de las respiraciones, su color, conducta, presencia de tos, dolor o esputo y estado físico general , la  frecuencia y ritmo de la respiración, observar la respiración difícil por el uso de los músculos accesorios de la respiración, y por el aleteo nasal en la inspiración, presencia de ruidos anormales como silbilancia, ronquidos, estertores o estridor laringeo nos indica la presencia de insuficiencia respiratoria, y hay que iniciar un tratamiento oportuno.

9.-La administración de oxígeno en tiene un papel fundamental en el tratamiento de la hipoxemia; proviene las complicaciones asociadas con la hipoxia tisular que se produce en la insuficiencia respiratoria crónica

ESCALA

Gravemente comprometido

1

Sustancialmente comprometido

2

Moderadamente comprometido

3

Levemente comprometido

4

No comprometido

5

EVALUACIÓN

Puntuación diana: 25

Rango

Logrado: 17-25

En vías de lograrse:11-16

No logrado: 5-10

Evaluación

Fecha