Clase 6A - Factores fisiológicos que condicionan la respuesta a los fármacos.

Factores fisiológicos que condicionan la respuesta a los fármacos

Se sabe que los daños a nivel hepático o renal afectan la farmacocinética y, por lo tanto, los efectos de los fármacos, pero también hay estados fisiológicos, es decir, no asociados a patologías, que afectan estos parámetros. Dentro de las condiciones fisiológicas que afectan la biodisponibilidad de un fármaco se encuentran:

• Embarazo: Es importante considerar qué tipo de fármacos se puede prescribir a una embarazada y en qué etapa de la gestación se encuentra: si se administra un fármaco dentro de las primeras semanas hay que tener en cuenta que durante ese tiempo se está formando el SNC y el sistema cardiovascular en el feto.

• Efectos adversos sobre el feto:

• Malformación congénita: Defecto morfológico observable a simple vista.
• Efectos de los fármacos:

1) Efectos teratógenos: Efectos morfológicos, bioquímicos (en las enzimas) o de conducta causados durante la vida fetal.

2) Efectos sobre el desarrollo. Pueden producirse durante todo el embarazo. Por ejemplo un fármaco que limite el paso de nutrientes, genera que nazcan niños con bajo peso. No son necesariamente visibles.

3) Efectos secundarios. Principalmente en el tercer trimestre, (cercanías del parto).

• Mención especial en la Lactancia: debido a que, como se observó en clases anteriores, uno de las vías de excreción de los fármacos corresponde a la leche materna

• Niñez: dependiendo de la edad del pequeño, habrá cierta ausencia de desarrollo enzimático a nivel hepático.
• Adulto mayor: la mayoría de los sistemas fisiológicos disminuye su capacidad. En el caso de la funcionalidad renal y hepática, se considera que es de un 100% a los 30 años, y de ahí en adelante se deteriora con el paso del tiempo.
• Factores étnicos: como la raza, por ejemplo los asiáticos tienen poca tolerancia al alcohol.

[pic 3]

Según las estadísticas, un 2 – 4% de los Recién Nacidos presentan malfomaciones, y la distribución de ese porcentaje se puede apreciar en el gráfico de arriba.  Existe entre un 65 y 70% de causa desconocida, es decir, que no se puede asociar a ninguna de las causas descritas en el gráfico, un 20% corresponde a factores genéticos y entre el 2 y 3% está asociado directamente a fármacos. Sin embargo, probablemente se subestima el efecto farmacológico, porque el efecto de muchos de los fármacos puede evidenciarse incluso después del nacimiento, pero lamentablemente cuando ocurren malformaciones después del nacimiento, no se les realiza un seguimiento o no se hace con mucha seriedad. Por lo tanto es muy importante que saber qué fármaco está consumiendo la madre, a pesar de que se hace mucho hincapié en que no se debe evitar todo tipo de consumo de fármacos en el embarazo.

Dentro de los mecanismos de acción teratógena se encuentran:

1. Mutaciones. Causadas por fármacos en células somáticas (por lo tanto tiene un efecto visible localizado) y/o en células germinales (tiene una mayor repercusión, pues su efecto es más generalizado y además puede ser transmitido a la descendencia).
2. Alteraciones cromosómicas. Fallas en la separación de cromosomas, generando defectos en la dotación cromosómica, como trisomías.
3. Efectos directos. Producto de la acción ya sea del fármaco o de sus metabolitos. Pueden ser localizados o sistémicos.
4. Efectos indirectos. Por ejemplo, fármacos que disminuyen el aporte materno de nutrientes al feto, generando niños con poco desarrollo, como puede ser un bajo peso al nacer.

Dentro de las consecuencias podemos encontrar:

a) Infertilidad: cuando la mutagénesis ocurre en células germinales, pudiendo producir la muerte del embrión.

b) Inviabililidad fetal. Abortos espontáneos y muerte perinatal. Algunos fármacos con este efecto son la aminopterina, el tabaco y los anticoagulantes orales.

c) Alteraciones del crecimiento fetal. Debido a efectos directos sobre el feto (p. ej., alcohol) o a efectos sobre la circulación placentaria, que se ha descrito con bastante detalle en el caso de consumo de  tabaco.

d) Alteraciones del desarrollo, que pueden ser defectos morfológicos, como la embriopatía por warfarina; defectos bioquímicos, como en el caso del cretinismo; o defectos de la conducta como ocurre en el  síndrome fetal alcohólico.

e) Efectos diferidos:

i) Alteraciones genéticas, carcinogénesis.

ii) efectos sobre la conducta

iii) trastornos de la capacidad reproductiva.

Debido a lo anterior, queda claro que la administración adecuada de fármacos no es un tema menor, sobretodo en condiciones como el embarazo.

Obviamente, el efecto del fármaco va a depender de:

1. Tipo de fármaco, es decir, qué características tiene.
2. Susceptibilidad genética, en este sentido será importante en qué etapa del embarazo se va a administrar el fármaco.
3. Fase de desarrollo  del feto
4. Tiempo de tratamiento y su intensidad. Siempre que sea posible, evitar medicación durante el embarazo, pero de lo contrario, privilegiar tratamientos cortos.
5. Condiciones fisiopatológicas de la madre.

A continuación se observa una tabla, obtenida del libro de Florez, donde se observa qué órganos se verían afectados con la medicación según las semanas de desarrollo del feto.

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Se puede observar que durante las 2 primeras semanas cualquier medicamento puede provocar la muerte prenatal, entre la semana 3 y la 5, se vería afectado el SNC, el corazón, tejido ocular, las extremidades. Por lo tanto, durante las primeras semanas la recomendación es no hacer uso de ningún tipo de medicamento, hasta la semana número 8 donde los efectos del tratamiento farmacológico van a ser menores, lo que no significa que no existan.

En la imagen de abajo se observa un listado de fármacos con efecto teratógeno demostrado en el ser humano, por lo que deben evitarse.

[pic 5]

Dentro de ellos se encuentra la Talidomida, que es un fármaco que comenzó a utilizarse para disminuir las náuseas en las mujeres embarazadas, pero que tiempo después se demostró que provocaba malformaciones en las extremidades.

En el listado siguiente se indican fármacos en los que se debe valorar el riesgo – beneficio.

[pic 6]

En este caso debe considerar que hay madres que pueden tener enfermedades que deben ser tratadas, por ejemplo diabetes.

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