Coledocolitiasis.

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre: Maria Isabel Sanchez Gonzalez   Edad 49 años   Fecha de nacimiento 18 de Nov de 19962

Sexo Femenino   Domicilio actual y teléfono

Lugar de origen Matamoros Tamaulipas   Lugar de residencia Matamoros Tamaulipas

Estado civil Casado   Escolaridad Licenciatura   Ocupacion Secretaria en empresa privada

Raza Mestizo  

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre finado a las 48 años por un infarto, abuelos maternos y paternos finados sin referir etiologías pero asegura que fue por causas naturales, un hermano finado por infarto al corazón, 2 hijos, una mujer aparentemente sana y un hombre que presento uréteres dilatados en la infancia

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Tabaquismo negado Alcoholismo negado  Toxicomanias -   Deporte y ejercicio  3 veces por semana camina alrededor de 1 hora    Higiene Buena

Habitacion  Vivienda de material con todos los servicios públicos como agua luz drenaje y pavimentación, zoonosis positiva 1 perro y 1 tortuga    Alimentacion carnes rojas 4/7, carnes blancas3/7, verduras 7/7, leguminosas 2/7, frutas7/7, lácteos 7/7., 1 Lt de coca cola diaria

Inmunizaciones -   Alergias -   Tatuajes –

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca 12 años, menstruación: cada 28 dias con duración de 5 a 7 dias por cada periodo, uso de 4 apositos diarios. FUM diciembre de 2010, Inicio de vida sexual a los 22 años. Fecha de ultimo parto: año 2000. Gesta: Primer embarazo sin complicaciones, producto de 9 meses. Segundo embarazo con nacimiento prematuro, de 7 meses. Ambos cesarea. Periodo de lactancia de 6 meses a 1 año con cada hijo. Menopausia: Desde hace casi 4 años.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia -  Quirurgicos  2 cesareas   Traumatismos negados

Hospitalizaciones previas – 2 anteriores y la del motivo de esta consulta   Transfuciones ninguna    Terapeutica empleada omeprazol y ranitidina cuando había episodios de regurgitación y adicez retroesternal posprandial.    Enfermedades previas   Preclamsia en ultimo embarazo, sinusitus diagnosticada y sin tratamiento

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo de consulta Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio con irradiación a la clavicula derecha y la espalda, en cinturon, de carácter colico, que se exacerba con la ingesta de alimentos principalmente de comidas ricas en grasa   Factores Comidas copiosas y altas en grasas   Inicio 3 años atrás fue diagnosticada con colelitiasis   Sintomatologia Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio de tipo colico, sensasion rapida de plenitud al ingerir alimentos acompañada de leve disnea, vomitos color amarillo verdoso.  Evolucion Durante los 3 años posteriores al diagnostico de colelitiasis la paciente no refiere mejoría, solo un poco con tratamiento medico y en las ultimas 3 semanas los síntomas se exacerbaron motivo por el cual decidio ingresar al hospital y realizar de nuevo ultrasonidos y mas estudios de imagen. Estado actual Conciente y cooperadora, icterica, sin dolor en hipondrio derecho o epigastrio

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