Consideraciones y cuidados de enfermería en trastornos obstétricos

[pic 1]

CRITERIOS DE INGRESO:

Teniendo en cuenta la importancia de un manejo oportuno para las pacientes con morbilidad materna extrema, definimos los siguientes criterios:

Ingreso a la Unidad de Cuidado Intermedio:

Toda mujer en estado de embarazo o durante el puerperio que presente disfunción  de 1 órgano, de acuerdo con las definiciones descritas mas adelante.

Ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo:

Toda paciente en estado de embarazo o durante el puerperio que presente disfunción de 2 o más órganos y, aquellas que requieran el uso de soportes adicionales como ventilación mecánica, vasoactivos o inótropicos endovenosos.

Definimos disfunción de órgano o sistema con los siguientes criterios:

CARDIACA:

• Paro Cardiaco.
• Edema Pulmonar.
• Presiones de fin de diástole aumentadas por etiología cardiogénica
• Hipertensión pulmonar.
• Hipertensión arterial que no corrige luego de administración de volumen y de antihipertensivos orales.
• Taquiarritmias o bradiarritmias que requieran manejo inmediato.
• Signos de falla cardiaca aguda y diferencia arteriovenosa aumentada con patrón gasimétrico de hipoperfusión.

VASCULAR:

• Ausencia de pulsos periféricos o hipotensión por 30 minutos o más
• Hipovolemia secundaria a hemorragia.
• Manifestaciones de hipoperfusión tisular.

RENAL:

• Deterioro agudo  de la función renal medular.
• Creatinina mayor o igual  de 0.9 mg/dl.
• Oliguría menor de 0,5 cc/k/h durante más de 6 horas, que no  responde a
• reemplazo hídrico.
• Trastorno del equilibrio acido básico y electrolítico.

HEPÁTICA:

• Alteración de la función hepática, que se manifieste por ictericia o aumento de las bilirrubinas.
• Transaminasas moderadamente elevadas:
• AST y ALT mayor de 70 UI/L.
• LDH mayor o igual 600 UI/L.

METABÓLICA:

• Cetoacidosis diabética.
• Crisis tiroidea.
• Síndrome HELLP

CEREBRAL:

• Coma.
• Estatus convulsivo.
• Desorientación en persona, espacio y tiempo.
• Signos de focalización.
• Signos inminentes de eclampsia.
• Eclampsia (post-ictal )

RESPIRATORIA:

• Signos de inminencia de falla ventilatoria.
• Hipoxemia.
• Disfunción pulmonar moderada o severa (PaFi menor de 200)
• Necesidad de soporte ventilatorio mecánico invasivo o no invasivo.
• Tromboembolismo Pulmonar

HEMATOLOGICA:

• CID
• Trombocitopenia (< 100000)
• Hemólisis (LDH > 600)

Toda paciente que cumpla con alguno de los criterios anteriormente descritos, debe ser comentada con el intensivista de turno, quien definirá si ordena un traslado a la UCI. Dicha valoración puede ser solicitada por cualquier miembro del grupo médico o de enfermería de turno, como base de una activación satisfactoria del equipo de respuesta rápida.

UNIDAD 2. EVALUACIÓN METABÓLICA EN ESTADO CRÍTICO OBSTÉTRICO.

CONSIDERACIONES GENERALES FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS EN LA HEMODINAMIA DEL EMBARAZO.

Cardiovasculares

El gasto cardíaco aumenta 30 al 50% comenzando para la semana 6 y llega a un pico entre las 16 y las 28 semanas (en general, alrededor de las 24 semanas). Permanece elevado hasta la semana 30. Luego, el gasto cardíaco se vuelve sensible a la posición. Las posiciones que hacen que el agrandamiento del útero obstruya la vena cava (p. ej., decúbito) son las que más reducen el gasto cardíaco. En promedio, el gasto cardíaco disminuye ligeramente desde la semana 30 hasta que comienza el trabajo de parto. Durante éste, el gasto cardíaco aumenta otro 30%. Después del parto, el útero se contrae y el gasto cardíaco cae con rapidez a un 15 o 25% por encima del normal, luego disminuye gradualmente (durante las próximas 3 a 4 semanas) hasta que alcanza los niveles preembarazo alrededor de las 6 semanas posparto.

El aumento del gasto cardíaco durante el embarazo se debe principalmente a las demandas de la circulación uteroplacentaria; el volumen de esta circulación aumenta de manera muy marcada, y la circulación dentro del espacio intervelloso actúa casi como una derivación arteriovenosa. A medida que la placenta y el feto se desarrollan, el flujo del útero debe aumentar 1 L/min (20% del gasto cardíaco normal) en el momento del parto. El incremento de las necesidades de la piel (para regular la temperatura) y los riñones (para excretar los desechos fetales) es responsable de parte del aumento del gasto cardíaco.

Para incrementar el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca aumenta de los 70 latidos hasta 90 latidos/min, y el volumen corriente se eleva. Durante el segundo trimestre, en general la tensión arterial cae (y la presión diferencial se amplía), aunque el gasto cardíaco y los niveles de renina y angiotensina aumentan, porque la circulación uteroplacentaria se expande (el espacio intervelloso placentario se desarrolla) y la resistencia vascular sistémica se reduce. La resistencia disminuye porque la viscosidad y la sensibilidad de la angiotensina se reducen. Durante el tercer trimestre, la tensión arterial puede regresar a la normal. Con los gemelos, el gasto cardíaco aumenta más y la tensión arterial diastólica es más baja para las 20 semanas en comparación con los embarazos únicos.

El ejercicio aumenta el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca, el consumo de O2 y el volumen/min respiratorio más durante el embarazo que en otro momento.

La circulación hiperdinámica del embarazo aumenta la frecuencia del murmullo funcional y se acentúan los ruidos cardíacos. Los rayos X o el ECG pueden mostrar un desplazamiento cardíaco en la posición horizontal, rotando hacia la izquierda, y aumenta el diámetro transverso. Los latidos prematuros auriculares y ventriculares son comunes durante el embarazo. Todos estos cambios son normales y no deben diagnosticarse erróneamente como trastornos cardíacos; en general, se manejan con sólo tranquilizar a la paciente. Sin embargo, la taquicardia paroxística auricular aparece con más frecuencia en las mujeres embarazadas y puede requerir la digitilización profiláctica u otros agentes antiarrítmicos. El embarazo no afecta las indicaciones ni la seguridad de la cardioversión.

...