¿Cómo empezar a leer revistas médicas?

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Esta serie de capítulos sobre Epidemiología Clínica ha sido preparada para aquellos médicos que están rezagados en su lectura clínica. Probablemente esto incluya tanto a los que escribieron este capítulo como a sus lectores y esto es esperable si se considera que, para mantenerse actualizado con las 10 revistas más importantes en el área de la Medicina Interna, un médico debería leer 200 artículos y 70 editoriales al mes (1). En la actualidad se publican más de 20 000 revistas biomédicas diferentes (más que las 14,000 de hace 10 años). Sólo para actualizarse en el tema de hepatitis viral se requeriría buscar entre 16,000 artículos publicados a este respecto, número que incluye únicamente a los publicados en el idioma inglés durante los últimos diez años.

La literatura biomédica se expande a un ritmo compuesto del 6 a 7% anual (2), y por lo tanto su número se duplica cada 10 a 15 años y se incrementa diez veces cada 35 a 50 años. Por el contrario, el tiempo disponible para que el médico lea la literatura clínica se ha ido recortando cada vez más por otras necesidades. Ante esta situación, las recomendaciones hechas en esta serie de capítulos enfatizarán la eficiencia, validez y aplicabilidad, y harán que el atareado lector clínico elimine un artículo poco después de iniciada su lectura, en lugar de perder el tiempo analizándolo para finalmente llegar, de todas maneras, a rechazarlo. Por ello, las guías propuestas permitirán al clínico separar en forma rápida el “trigo de la paja” de la literatura médica, de manera que su destreza clínica mejore –y no empeore- con la información sobre  innovaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas.

El enfrentamiento del lector con un articulo dado puede ocurrir de dos maneras. Primero, el articulo llega a sus manos como resultado de su suscripción a la revista o porque alguien se lo proporcionó.

Segundo, el lector puede encontrarlo durante la búsqueda de información que le ayudará a diagnosticar o a tratar a un paciente determinado. Ambas rutas reflejan la prioridad de mantenerse informado respecto a los avances médicos, prioridad que es pasada por alto en la siguiente circunstancia:

En 1973, 230 hombres fueron identificados como hipertensos en una fundidora de acero localizado en Hamilton, Notario. Si las presiones diastólicas de estos sujetos se mantenían en 95 mmHg o más durante 3 meses de observación, se les sometía a exámenes de laboratorio. Después de ello, cada paciente hipertenso, junto con su expediente, era referido a un médico, quien decidía si tratarlo o no y cómo hacerlo (3).

Dos terceras partes del grupo de hipertensos recibieron tratamiento y una tercera parte permaneció sin él. Un análisis retrospectivo subsecuente identificó tres determinantes importantes en la decisión clínica de tratar o no a un paciente. Las primeras dos determinantes fueron el nivel de presión diastólica (los hombres con una hipertensión más grave eran los que tenían más probabilidades de ser tratados), y la presencia de daño orgánico (aquellos con evidencia de complicación cardíaca, cerebral, renal, ocular o vascular eran los que tenían más probabilidades de ser tratados), ambas lógicas y apropiadas. Sin embargo, la tercera determinante en la prescripción de tratamiento fue el año de graduación del médico a quien era referido el paciente; los graduados en años más recientes eran los que tendían a administrar tratamiento. En realidad, parece que los médicos, tanto viejos como jóvenes, estaban ejerciendo el tipo de medicina prevalente al momento de finalizar su entrenamiento. Se les había enseñado el manejo contemporáneo adecuado de la hipertensión, pero no se les había enseñado cuándo decidir cambiarlo.

Este ejemplo dramatiza uno de los retos continuos de la práctica médica: la necesidad (si en realidad se desea continuar haciendo más bien que mal a los pacientes) de reconocer y responder al imperativo de cambiar nuestras maniobras diagnósticas y terapéuticas de manera que se mantengan coherentes con innovaciones científicas válidas.

Este aspecto es fundamental y se extiende más allá del problema de la hipertensión. Por ejemplo, ¿debe continuar utilizándose el clofibrato en el tratamiento de hombres maduros asintomáticos que cursan con hipercolesterolemia moderada? (4). ¿Debe considerarse la terapia con ácido acetilsalicílico en hombres con isquemia cerebral transitoria? (5).

Si un médico que atiende a estos pacientes aún no se ha hecho estas preguntas, es posible que no esté simplemente rezagado en su lectura, sino también fallando en su práctica clínica.

¿Cómo pueden los atareados clínicos enfrentarse a este reto de reconocer y responder a la necesidad de cambiar su práctica clínica?. Las estrategias existentes incluyen educación continua, re-certificación y similares. La estrategia que es el foco de atención de éste y de los capítulos subsecuentes es la lectura de revistas clínicas.

¿POR QUÉ LEEMOS REVISTAS CLÍNICAS?

Existen diversas razones por las que leemos revistas médicas. En la tabla 1 se listan 10 de ellas. La mayoría no son pertinentes al objeto de esta discusión y serán analizadas someramente.

En primer lugar, por supuesto, se encuentra la lectura de revistas con el fin de impresionar a los demás. Los espectadores pueden ser gente no médica (pasajeros en un transporte público, parientes, etc.) o colegas clínicos (en la cafetería del hospital, durante el paso de visita, en las sesiones, etc.). Los primeros quedarán impresionados por nuestra erudición y los segundos, por nuestra aparente habilidad para mantenernos al día.

 Segundo, leemos para estar al tanto de las noticias profesionales. Muchas revistas sirven como órganos de difusión de asociaciones médicas u otras sociedades científicas. A través de ellas podemos informarnos de las acciones de tales organizaciones así como de las de nuestros colegas.

Cuadro I. Diez razones para leer revistas clínicas

* Las razones marcadas con asterisco se cubrirán en detalle en esta serie de capítulos sobre Epidemiología Clínica.

** Una serie ulterior de capítulos sobre Epidemiología Clínica intentará desmitificar los artículos sobre estos aspectos.

Tercero, en ocasiones leemos revistas para entender mejor los avances, con frecuencia impresionantes, en la pato-biología de problemas clínicos que acostumbramos ver en nuestra práctica.

Cuarto, a menudo leemos para saber cómo un clínico experimentado, ampliamente respetado, estudia y trata una enfermedad determinada. Esto ocurre especialmente si la frecuencia con que vemos esa entidad no es suficiente como para que queramos decidir nosotros solos sobre el valor de tal o cual maniobra. Por supuesto, al permitir que una autoridad nos diga cómo manejar a nuestros pacientes, sacrificamos algo más que el juicio clínico. Generalmente, también renunciamos a la oportunidad de correr si la evidencia clínica realmente es válida y aplicable en nuestra práctica.

Quinto, leemos revistas para averiguar si una cierta prueba diagnóstica, nueva o ya conocida, mejorará la exactitud, comodidad, seguridad o eficiencia con que estudiemos a nuestros pacientes.

Sexto, leemos estas revistas para aprender más acerca del curso clínico y el pronóstico de las entidades que encontramos. Podría tratarse de algún problema ya bien conocido, cuyo curso y pronóstico en la actualidad está cambiando o volviéndose más claro.

Alternativamente, podría ser una “nueva” entidad, como la legionelosis. Una vez terminada esta lectura, podremos decidir si es necesaria alguna intervención diagnóstica o terapéutica y así hacer un mejor papel tanto en reconfortar y aconsejar a los enfermos como en paliar sus malestares.

Séptimo, leemos revistas para aprender acerca de relaciones causales o etiológicas. Por un lado este aspecto nos sirve para poder orientar mejor a nuestros pacientes. Por ejemplo, si la presencia de atributos o hábitos como la obesidad, la falta de ejercicio y el estrés laboral, constituyen riesgos reales para la salud. Por otro lado, este conocimiento nos permite proteger a nuestros enfermos de los efectos adversos de medicamentos y de otras maniobras clínicas.

Octavo, leemos revistas para poder distinguir aquellas maniobras preventivas, terapéuticas y de rehabilitación que benefician realmente a los pacientes, de aquellas que simplemente significan una perdida de tiempo y dinero para ellos (y para nosotros) y que, de hecho, generan más mal que bien.

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