Determinantes de la salud

HISTORIA CLINICA

Nombre y apellidos: Ricaurte Agudelo Clavijo

Edad: 79 años

sexo: masculino

Raza: mestiza

Estado civil: casado

escolaridad: 2do primaria

Ocupación: vendedor ambulante

Religión: no practica

Lugar de nacimiento: buaamanga, santander

lugar de procedencia: bucaramanga, santander

lugar de residencia: bucaramanga, santander

Fecha de ingreso: 17/01/2020

Fecha de toma de datos: 20/01/2020

Informante: paciente e hija

confiabilidad: mala

MOTIVO DE CONSULTA

“somnolencia, dolor generalizado y la orina fetida”

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 18 días de evolución que inicia con somnolencia, astenia y adinamia acompañado de hiporexia y dolor abdominal localizado a nivel del hipocondrio derecho de aparición progresiva, sin irradiación ni factores atenuantes ni exacerbantes, sin manejo farmacológico. La hija refiere que al parecer presentaba concomitantemente dolor generalizado a nivel de tronco y extremidades.

Hace 7  días se presenta exacerbación de la sintomatología presentando anorexia, somnolencia al parecer progresiva tornándose estuporoso según lo que relata el familiar, disartria, escalofríos acompañados de orina fétida y coluria que se evidenciaba en sonda vesical a sistoflo (la cual usa hace 6 meses). No se refieren otros síntomas urinarios y niega fiebre.

Hace 4 días es traído por su hija con ayuda del servicio de ambulancias domiciliarias al servicio de urgencias de este hospital donde le realizan exámenes paraclínicos..

Durante los siguientes 2 días persiste el cuadro de somnolencia acompañado de una respuesta verbal y ocular disminuida. La hija del paciente refiere mejoría de su estado de conciencia el día de ayer. Actualmente, el paciente refiere mejoría de su sintomatología.

La hija del paciente refiere que hace 1 mes presentó somnolencia progresiva , orina fetida y coluria por lo cual asiste al servicio de urgencias y es hospitalizado con diagnóstico de IVU.

ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS

Cirrosis hepática diagnosticada hace 6 años

• QUIRÚRGICOS

No refiere

• HOSPITALARIOS

7 hospitalizaciones en los últimos 6 meses por diagnóstico de IVU

• TRAUMATOLÓGICOS

No refiere

• FARMACOLÓGICOS

No refiere

• ALÉRGICOS

No refiere

• TRANSFUSIONALES

No refiere

• INMUNOLÓGICOS

No refiere

• TOXICOLÓGICOS

Ingesta de alcohol hasta la embriaguez desde los 15 años hasta los 50 años.

fumador de cigarrillos desde los 15 años durante 10 años de 20 cigarrillos por día.

• SOCIOECONOMICOS

Vivienda con pisos de cerámica, techo de láminas de eternit, y cielo razo con láminas de icopor, paredes de cemento, todos los servicios completos, jardín por fuera de la casa y no tienen ninguna mascota.

• ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre:  infarto agudo de miocardio  y cirrosis alcoholica.

REVISION POR SISTEMAS

• GENERALES

Refiere pérdida de peso de 8 kg y concomitante con disminución del apetito.

Niega fiebre, diaforesis, escalofríos, adinamia-astenia

• PIEL Y FANERAS

Niega prurito, alopecia, maculas, ampollas

• CABEZA

Niega cefalea, masas, hundimientos y exostosis.

• OJOS

Niega fotofobia, epifora, fosfenos y visión borrosa.

• NARIZ

Niega epistaxis, prurito, dolor, rinorrea, cacosmia.

• OIDOS

Niega hipoacusia, otalgia, otorrea, tinnitus.

• OROFARINGE

Niega halitosis, disfonía, prótesis dental, xerostomía.

• CUELLO

Niega masas, torticolis, rigidez nucal, dolor en área tiroidea.

• RESPIRATORIO

Niega tos, expectoración y disnea.

• CARDIOVASCULAR

Refiere edema de miembros inferiores hace un mes manejado con furosemida. Presenta disnea de medianos esfuerzos.

Niega palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, dolor precordial.

• GASTRO – INTESTINAL

Niea dolor y distención abdominal, estreñimiento y melenas

• UROLÓGICO

Refiere disuria, retención urinaria y polaquiuria

• NEUROLÓGICO

Refiere alucinaciones visuales ocasionales y alteraciones de la memoria a largo plazo desde hace 6 meses sin manejo médico.

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