Diagnosticos De Enfermeria

Alma de 71 años de edad originaria Querétaro, residente en santa fe d.f estudio la primaria, casada desde los 17 años dedicada al hogar católica, pesa 62kg mide 1.53 masa corporal 27 cursa con híper tensión arterial desde hace 12 años se desconocen cifras con que se diagnostica fue tratada con captopril por médico privado acude al centro de salud para dar seguimiento al tratamiento lo cual le indican metropolol 100mg lo cual no realiza de manera idónea debido a que olvida tomar el medicamento manifiesta que no pasa nada si no lo toma un día, se siente aceptada lo más importante para ella es su marido y sus hijos comenta que su alimentación es tres comidas al día y come una vez por semana carne roja, pollo, huevo todos los días toma poco agua un vaso o dos al día no es alérgica a ningún alimento , evacua cada tercer día o una vez al día con eliminación difícil heces duras, orina tres o cuatro veces al día, se baña cada tercer día su cambio de ropa interior y exterior a diario el cepillado de dientes tres veces al día no realiza ejercicio solo camina cuando va al mercado o a la tienda , tiene dificultad para dormir y para mantener el sueño, se despierta durante la noche varias veces menciona que uno de sus hijos es alcohólico y que esta situación la estresa, y angustia se dedica únicamente al hogar en su tiempo libre ve televisión y ocasional borda sale el domingo a misa con su esposo.

Se encuentra durante la entrevista consiente en tiempo lugar y espacio con lenguaje fluido y coherente hace un año se coloco placa dental no fuma no bebe cursa con hipertensión desde hace 12 años se siente aceptada está conforme con su apariencia física comenta que su misión en la vida la cumplió ya que formo su familia vio crecer a sus hijos convive con sus hijos y amigos.

Anexo 1

(Instrumentos de valoración de las 14 necesidades)

Valoración de la Necesidad de Oxigenación

Datos Subjetivos:

Gripe Si (x ) No ( ) Insuficiencia cardíaca Si ( ) No (x )

Bronquitis Aguda Si ( ) No (x ) Hipotensión ortostática Si ( ) No (x )

Asma bronquial Si ( ) No (x ) Tuberculosis Si ( ) No (x )

Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica Si (X ) No ( ) Enfermedad de Parkinson Si ( ) No (x )

Neumonía Si ( ) No (x ) Inmovilización Si ( ) No (x )

Insuficiencia Respiratoria Restrictiva Si ( ) No (x ) Otros: Especifique ninguno

Cardiopatía isquémica Si ( ) No ( x)

Disnea: Si (x ) No ( ) Tos productiva: Si ( ) No (x ) Tos seca: Si ( ) No (x )

Fuma Si ( ) No (x) Cuántos cigarros al día: Convive con fumadores activos: Si ( ) No (X )

Cocina o cocinaba con Leña o carbón: Si( ) No (X ) En su trabaja estaba en contacto Con solventes: Si ( ) No (X )

En su trabajo estaba en contacto con asbesto o cemento: Si ( )No ( X) Alergias: Si ( ) No (x )

Inmunizaciones : Si (x ) No ( ) Vacunas actuales: Neumococo 23, Influenza y TD

Eventos trombo ticos: Si ( ) No ( X) Infartos: Si ( ) No (x ) AVC: Si ( ) No ( x)

Consume medicamentos para mejorar la respiración: Si ( )No ( x) Cuales: Ninguno

Datos Objetivos:

Frecuencia Cardiaca 87xmin Frecuencia Respiratoria 28xmin Presión Arterial 140/ 90 Temperatura 36°c

Disnea: Si ( ) No ( x) Tos productiva: Si ( ) No (x ) Tos seca: Si ( ) No ( X)

Ortopnea: Si ( ) No (x ) Acrocianosis: Si ( ) No ( ) Sibilancias: Si ( ) No (X )

Estertores: Si ( ) No (x ) Tiros intercostales: Si ( ) No (x ) Coloración de Piel (pálida): Si ( ) No ( x)

Varices: Si (x ) No ( ) Consciente: Si ( ) No x( ) Otros. no

NECESIDADES MANIFESTACIONES

Oxigenación la paciente no presenta dificultad para respirar

Etiqueta diagnóstica Factor relacionado o factor de riesgo Razonamiento clínico

00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico Percepción subjetiva por la gravedad manifestada por la verbalización de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el régimen de tratamiento en los habitos diarios.

Diagnóstico de enfermería:

Resultado esperado:

La paciente conocerá la importancia de tomar su medicamento de acuerdo prescripción para lograr una modificación en la conducta que favorezca su salud

Indicador 1 2 3 4 5 Fundamentación

Extremadamente comprometido

Sustancialmente comprometido

Moderadamente comprometido

Levemente comprometido

No comprometido

x Identificar cualquier obstáculo en el incumplimiento del tratamiento que me permita planificar y asi eliminar dicho obstáculo y mejorar el cumplimiento,

x

NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION

Datos subjetivos

Caries dental No (x ) Si ( ) Síndrome diarreico No (X ) Si ( )

Enfermedad Periodontal No (x ) Si () Síndrome de mal absorción No ( X) Si ( )

Hipersensibilidad dental No (x ) Si ( ) Cirrosis No (X ) Si ( )

Candidiasis bucal No (X ) Si ( ) Colelitiasis No (X ) Si ( )

Ulceras bucales No (X ) Si ( ) Pancreatitis No (X ) Si ( )

Cáncer bucal No (X ) Si ( ) Anorexia No (X ) Si ( )

Reflujo gastroesofágico No (x ) Si ( ) Depresión No ( ) Si (x )

Gastritis No (x ) Si ( ) Colitis No ( x) Si ( )

Ulcera péptica No (x ) Si ( ) Otros. NO

Colitis No (x ) Si ( )

Dieta habitual ( tipo)

Número de comidas diarias TRES

Trastornos digestivos NO

Intolerancia alimentarias/ Alergias NO

Problemas de la masticación y deglución NO

Patrón de ejercicio no realiza actividad fisica

Datos Objetivos.

Peso 62 KG Talla 1,53 CM

Índice masa corporal 27 Circunferencia de la cintura

Circunferencia de la pierna Circunferencia medio braquial

Turgencia de la piel:

Membranas mucosas hidratadas/ secas: Hidratadas

Características de uñas/cabello: cabello hidratado y uñas cuidadas

Funcionamiento neuromuscular y esquelético: ninguno

Aspecto de los dientes y encías: lleva dentadura postiza

Otros: ninguno

NECESIDADES MANIFESTACIONES

NUTRICION peso corporal superior al 20% al ideal según talla y constitución corporal

HIDRATACION

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