Disecciones

CASO CLINICO

Resumen :

Paciente de 25 años, que llega a nosotros presentando aumento de volumen del espacio submandibular, que levanta el piso de la boca hasta ocupar todo la cavidad bucal, imposibilitando tragar hasta la saliva. Se realiza drenaje y exéresis de lesión quística que arroja el rarísimo diagnóstico de quiste branquial en la línea media del espacio submandibular.

NOTA :

El cuadro descrito por Frederic Von Ludwing en 1836 y llamado desde entonces ANGINA DE LUDWING , se refiere a un estado sobre agudo, a partir de un flemón gangrenoso del piso de la boca, con gran tendencia a la mediastinitis y a la septicemia, generalmente a partir de extracciones dentarias anteriores infectadas secundariamente por germenes anaerobicos o aerobicos. Lo mas llamativo en esos pacientes es la gran tumefacción del piso de la boca que ocupa toda la cavidad oral.

Decidimos nombrar a nuestro caso PSEUDO ANGINA DE LUDWING , por la gran similitud del aspecto fisico que tiene con lo antes descrito, aunque evidentemente no es este el caso.

Historia de la enfermedad :

Paciente que desde su nacimiento presenta masa sub mandibular, asintomática que por razones cosméticas se decide tratar a los 25 anos , se le realiza entonces punción diagnóstica por el suelo de la boca y a partir de entonces comienza a experimentar un incremento acelerado de la misma hasta llegar a imposibilitar la deglución incluso de la saliva. Este proceso mas que doloroso era muy molesto y se acompañaba de fiebre moderada a ligera. Antecedentes patológicos familiares : nada a señalar.

Examen fisico :

BOCA: piso de la boca que protruye en la cavidad oral hasta ocuparla totalmente, sin dejar ver la lengua que se encuentra rechazada hacia la orofaringe.

ESPACIO SUBMANDIBULAR : masa redondeada, fluctuante, sensible al tacto, sin signos sobreagudos, de mas de 4 centimetros por debajo de la mandibula y que se continua al tacto bimanual con la lesión que ocupa el piso de la boca.

CUELLO :libre de lesiones.

Resto del examen fisico normal, excepto una considerable perdida de peso.

INVESTIGACIONES :

TOMOGRAFIA : lesión quística, contenido liquido, ocupando espacio cubmandibular, no infiltrativa, presumiblemente quiste congenito complicado.

PUNCION DIAGNOSTICA :liquido amarillento , no fetido, negativo de bacilo tuberculoso, negativo de celulas malignas , negativo de crecimiento bacteriano .

RESTO DE LOS EXAMENES :NORMALES.

CONDUCTA :

Se realiza traqueostomia bajo anestesia local [cavidad oral ocupada], entonces bajo anestesia general endotraqueal se abre espacio submandibular hasta llegar a la capsula del quiste, se realiza incisión y comienza a salir abundante liquido amarillo inodoro, dejando libre la cavidad oral y apareciendo la lengua en posición normal. Se realiza exéresis de la gruesa capsula y se deja drenaje y canula endotraqueal por dos dias y se cubre con antibiotico endovenoso. La via oral se abre 24 horas despues de la operación.

traqueostomia exéresis de la capsula

ESTADO DEL PACIENTE AL ALTA

COMENTARIO :

Aunque en la bibliografía encontramos que a partir del segundo arco branquial se pueden tener quistes branquiales junto a la base de la lengua y que se proyecten en el piso de la boca,sabemos que es extremadamente raro esta lesion en la linea media del cuello , solo encontramos un caso parecido en una publicación del hospital MANUEL FAJARDO EN LA HAVANA 1997, pero en aquel caso la lesion estaba sobre la glandula tiroides .

BIBLIOGRAFIA :

1...Langman J. Embriologia Medica . Mexico : Interamericana 1964: 199-213.

2...Albers GD. Branquials AnomaliesJAMA1963; 183 :399-409.

3...Holy LB. Anatomia del desarrollo . 4 ed . La Habana. ed. Hernandez1955 : 205 – 16.

4...Body W. Pathology for surgeron.2 ed . Philadelphia. Saunders.1955:115-6.

Introducción

La disección en cadáver ha pasado de ser una práctica habitual en la formación quirúrgica de los especialistas en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora una actividad prácticamente excepcional desarrollada tan solo en algunos talleres o cursos. Los esquemas recogidos en los atlas anatómicos suponen un soporte importante en el conocimiento de las estructuras, pero debería basarse primero en imágenes reales y en la práctica y disección en cadáver.

Conocer e identificar adecuadamente las estructuras musculares, vasculares y nerviosas faciales, constituyen la base del éxito en la aplicación de todos los procedimientos de Cirugía Reparadora y Estética a este nivel. En los últimos años, la aparición de técnicas mínimamente invasivas complementarias en Cirugía Plástica-Estética, como el uso de materiales de infiltración empleados en rejuvenecimiento facial, hacen más necesario aún si cabe el recurrir a la disección anatómica para conocer con mayor exactitud distintos aspectos, por ejemplo los puntos de infiltración, los límites de las áreas más comprometidas o la distribución de las diferentes ramas nerviosas. Estos conocimientos anatómicos más precisos nos permiten afrontar con mayor seguridad estos procedimientos, poder anticipar los efectos de nuestros tratamientos y proporcionar así resultados más satisfactorios a nuestros pacientes.

El presente artículo pretende ser un breve resumen iconográfico de la musculatura mímica facial y de otros aspectos relevantes en procedimientos auxiliares en Cirugía Plástica facial.

Para ello, nos hemos planteado la disección anatómica en cadáver de la musculatura mímica facial, así como su relación con las principales estructuras nerviosas (sensitivas y motoras) a este nivel.

Material y método

Empleamos cadáveres frescos de donantes en los que se registró el éxitus entre 24 a 72 horas antes de la práctica, conservados en cámaras refrigeradas a 4o C. Realizamos una disección subcutánea de la musculatura mímica facial a través de una incisión hemifacial que se extiende a nivel posterior de la rama mandibular, preauricular y en la línea capilar témporofrontal e incisiones cutáneas periféricas a nivel hemibucal, palpebral y de narina homolaterales (Fig. 1 y 2). En uno de los cadáveres se realizó una incisión cutánea en el eje longitudinal desde el punto medio súperofrontal hasta el punto medio mentoniano. Identificamos los músculos responsables de la mímica facial, las ramas sensitivas periféricas del nervio trigémino (par craneal número V) y las ramas motoras periféricas del nervio facial (par

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