Disnea, Aspectos fisiopatológicos y farmacológicos

Disnea, Aspectos fisiopatológicos y farmacológicos

Dr. Eduardo Luis De Vito

Primera parte:

Fármacos utilizados en el tratamiento de la disnea.

A.- Introducción.

B.- Definiciones.

C.- Mecanismos de la Disnea.

Mecanoreceptores.

Vías aereas.

Pulmones

Caja torácica.

Quimioreceptores

Músculos Respiratorios

Fatiga Muscular Respiratoria

Patrón Respiratorio.

D.- Psicofísica.

E.- Métodos de Evaluación

F.- Tratamiento de la Disnea.

Broncodilatadores.

Beta-2 agonistas

Anticolinergicos

Teofilina.

Psicotrópicos.

Benzodiazepinas

Fenotiazinas

Opioides

Otros agentes.

Segunda parte:

Fármacos estimulantes de la ventilación.

A.- Metilxantinas.

B.- Analépticos

Ethamivan

Doxapram

C.- Antagonistas de los Narcóticos

D.- Progestínicos

E.- Acetazolamida

F.- Almitrina.

Primera parte:

Fármacos utilizados en el tratamiento de la disnea.

Introducción.

Disnea es un término médico usado para caracterizar una molestia no específica relacionada con el acto de respirar. Es un síntoma al que frecuentemente se deben enfrentar internistas, neumonólogos y cardiólogos. Es producida por una amplia variedad de condiciones tales como anemia, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedades neuromusculares. En la práctica clínica, el médico trata la enfermedad de base asociada con la disnea y, si el tratamiento es exitoso, la disnea usualmente desaparece. Sin embargo, si el tratamiento no es efectivo, el síntoma disnea es un problema en sí, y poco se puede hacer en forma específica para aliviarlo. Generalmente, los clínicos prestan poca atención a los mecanismos por los cuales la enfermedad de base produce disnea o en qué medida cada uno de los diversos procesos patológicos, diferentes en su fisiopatología, se acompañan por una misma o una diferente sensación de disnea.

Recientes investigaciones han comenzado a aclarar estos puntos. El concepto que la disnea representa una única sensación que varía solo en intensidad está siendo gradualmente reemplazado por la idea que, igual que el dolor, disnea es un término que involucra diversas sensaciones. Más aún, como el dolor, la sensación de respiración laboriosa puede ser producida o modulada por la estimulación de receptores específicos que están localizados a lo largo del sistema respiratorio, desde los quimioreceptores centrales y periféricos hasta los mecanoreceptores de las vías aéreas superiores, pulmones, y caja torácica. Sin embargo, el estudio aislado de estos receptores no permite un acabado conocimiento de la disnea. Se debe considerar el rol de la sensación en relación con el comando neurológico central.

El mejor conocimiento del lenguaje de la disnea y del rol que tienen los diversos receptores, permitirá comprender los mecanismos fisiopatológicos que la producen y formular así estrategias para aliviarla, independientemente del proceso de base.

Definiciones.

No hay acuerdo respecto de una definición del término disnea. La interpretación estricta es desorden (dys-) de la respiración (-pnea). Estas palabras no logran describir adecuadamente las diversas sensaciones de los individuos sintomáticos. Varias definiciones han sido propuestas.

-. Conciencia de la necesidad de aumentar el esfuerzo inspiratorio (Meakins, 1925).

-. Sensación de respiración laboriosa o dificultosa (Altose, 1985).

-. Falta patológica de aliento (Burki, 1980)

-. Conciencia indebida de la respiración o conciencia de la dificultad para respirar (Campbell, 1981).

-. Conciencia del comando efector motor a los músculos respiratorios (Killian, 1988).

-. Sensación cuantitativa sin umbral del esfuerzo motor de los músculos respiratorios (Killian, Campbell, 1985).

-. Aumento del esfuerzo en el acto para respirar (Gottfried, Altose, Kelsen, Cherniak, 1981).

Para algunos autores, el término disnea implica la presencia de un proceso patológico, de manera que debe ser experimentada en asociación con una actividad física que, basada en la experiencia individual previa, ordinariamente no resultaría en una sensación displacentera. Sin embargo sujetos normales durante el ejercicio pueden experimentar una sensación displacentera en relación con la respiración lo suficiente como para limitar la performance.

La calidad de la dificultad para respirar que experimentan sujetos normales durante el ejercicio puede ser muy diferente de la referida bajo condiciones experimentales y en estados patológicos. La noción que la sensación debe ser inapropiada o no esperada en relación a la actividad física a los efectos de percibir la dificultad para respirar merece considerar otro factor. El componente afectivo de la experiencia sensorial, es decir, la respuesta personal frente a la sensación, puede variar si la dificultad ocurre en forma esperada o no, sin embargo no resulta tan obvio que la calidad de la sensación sea necesariamente diferente. Un sonido de 200 decibelios resultará auditivamente displacentero independientemente que el sujeto espere o no el sonido. La mayoría de nosotros describimos una respiración entrecortada después de subir 10 pisos corriendo por una escalera aún cuando esperábamos esa molestia al llegar al final.

Como se puede observar, el lenguaje de la disnea es complejo. Cuando el médico se enfrenta a un paciente que refiere dolor torácico, debe preguntar la calidad e intensidad de la sensación, si varía con la respiración, irradiación, etc. Sin embargo, cuando el síntoma referido es dificultad para respirar, usualmente el interrogatorio se limita a establecer alguna relación con la actividad física. Este hecho puede ser explicado en parte por la noción tradicional que se trata de un único tipo de sensación y porque la disnea no forma parte de nuestra experiencia diaria.

El término disnea, así como otras definiciones en medicina, requeriría una definición precisa, sin embargo, clínicos e investigadores están inclinados a seguir los términos usados por los sujetos. Usando cuestionarios con diferentes frases para caracterizar la disnea ante estímulos definidos, es posible establecer relaciones entre el tipo

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