Distocias. El término distocia se refiere a “parto dificil”

Distocias

El término distocia se refiere a “parto dificil”, que puede ser ocasionado por el canal oseo o por el canal blando.

Distocias del canal oseo

Conocidas actualmente como desproporcion cefalopelvica, puede originarse por: reducción del tamaño de la pelvis, aumento del tamaño de la cabeza fetal o ambos.

Anomalias pélvicas

Aquellas que por sus dimensiones, forma o inclinación se apartan del tipo normal. Anatómicamente se clasifican en:

• Simetricas: se caracterizan por ser simétricas respecto a un plano sagital  medio, se encuentran pelvis plana pura o platipeloide, pelvis regularmente estrecha o femenina normal, pelvis plana y regularmente estrecha o raquítica y pelvis transversalmente estrechada (oval o antropoide, triangular o androide)
• Asimétricas: pelvis con diámetros oblicuos del estrecho superior desiguales >1cm: pelvis de la luxación congénita de cadera, pelvis coxalgica, pelvis de la paralisis infantil.

Además las fracturas pélvicas pueden ocasionar consolidación viciosa y afectar la capacidad de la pelvis.

Mecanismos compensatorios de la DCP

La mayor dificultad se encuentra en el encajamiento de la cabeza. Se considera que el estrecho superior de la pelvis esta estrechada si su diámetro AP mas corto es <10cm (diámetro conjugado <11.5cm) o diámetro transverso <12cm

Variaciones de la posición de la presentación: La cabeza fetal orienta sus diámetros máximos en relación con los de la pelvis reducida y aprovecha los espacios mas amplios.

• Pelvis planas puras: cabeza fetal AP con diámetro transverso de la pelvis
• Pelvis regularmente estrecha: cabeza fetal AP con diámetro oblicuo de la pelvis
• Pelvis transversalmente estrecha: cabeza fetal AP con diámetro AP de la pelvis
• Arco anterior del estrecho superior suficiente: Occipitopubica primitiva
• Arco anterior del estrecho superior insuficiente: Occipitosacra primitiva

Variaciones de la actitud de la presentación:

• Hiperflexion: utiliza para el encajamiento su diametro suboccipitobregmatico (9.5cm) en lugar del occipitofrontal (11cm) para acomodarse en el diámetro oblicuo de la pelvis regularmente estrechas
• Deflexion: lo hace para presentar como diámetro transveso, el diámetro bitemporal (8cm) en lugar del biparietal (9.5cm) que se acomoda en el diámetro AP disminuido de la pelvis.

Encajamiento en 2 tiempos (asinclitismo):la cabeza fetal desliza inicialmente a través del estrecho superior uno de los parietales y después el otro. Puede ser anterior o posterior, el mas favorable es el anterior en pelvis planas puras

Moldeamiento al máximo de la configuración de la cabeza: se consigue así una disminución de los diámetros AP y transversos.

Estenosis del segmento medio de la pelvis: AP 11.5cm, Transverso 10.5cm, sagital posterior 5cm. Se considera estrechaado cuando la suma del diámetro interespinoso isquiatico y el sagital posterior es ≤13.5cm o cuando el diámetro interespinoso isquiatico es ≤10cm.

Complicaciones del parto en la DCP

Las más frecuentes son:

• Retraso de a dilatación
• Rotura prematura o precoz de las membranas
• Alteracion de la dinámica uterina
• Presentaciones anormales
• Prolapso de cordon
• Infeccion amniótica
• Perdida del bienestar fetal
• Compresion y distensión del canal blando del parto.

Diagnóstico

Comprende el estudio de la pelvis y el tamaño fetal mediante: Interrogatorio, inspección, exploración obstétrica, pelvimetria, radiopelvimetria, ecografía, TC, RM

Conducta

Cesarea electiva en los siguientes casos:

• Diametro conjugado verdadero del estrecho superior de la pelvis <8.5cm
• Pelvis con asimetría marcada en el estrecho superior o medio
• Presentacion de nalgas, primitiva de cara o de frente
• Partos anteriores en los que la prueba de parto terminó con feto muerto o dañado
• Cesarea anterior
• Primipara añosa o después de un largo tratamiento de esterilidad
• Peso estimado fetal >5kg o en diabéticas >4.5kg

Parto por vía vaginal: en aquellas pelvis reducidad que no reúnen las condiciones para cesarea electiva. Se realiza una prueba de parto para conocer si la cabeza fetal es susceptible o no de encajarse en la pelvis materna en el transcurso del parto. Se debe realizar con control riguroso y monitorización fetal. Es necesaria una dinámica uterina eficaz o administración de oxitocina.

Iniciada la fase activa con dinámica eficaz, después de 2-3h se aconseja amniorrexis artificial. Si después de 2h con dinámica eficaz la dilatación del cuello uterino es estacionaria se indica cesarea. Cuando hay dilatación completa, después de 30 contracciones o 100/45-50 minutos la cabeza fetal no se ha encajado se indica cesarea.

Distocias del canal blando del parto

Dependen de las estructuras musculoaponeuróticas que deben dilatarse para permitir el paso del cilindro fetal durante el parto.

Distocia cervical

Únicamente anatómicas, poco frecuentes.

• Malformación congénita: cuello doble, cuello tabicado, pueden acompañarse de anomalías uterinas y vaginales. Habitualmente asintomáticas, con alteraciones de la fertilidad.
• Aglutinación y obliteración del cuello: el cuello no es extensible porque los bordes de su orificio externo están adheridos.
• Rigideces cicatrizales: pueden ser secundarias a cauterización, cicatrización de desgarros en partos anteriores o intervenciones quirúrgicas cervicales.
• Rigideces por mala preparación del cuello: pueden inducir la practica de cesárea
• Edema cervical: Se presenta habitualmente por pinzamiento del labio por la cabeza fetal contra la pared posterior de la sínfisis del pubis durante la prueba de parto o por inicio prematuro de los pujos.
• Cáncer de cuello: riesgo de hemorragia, desgarros y diseminación. Cesarea seguida de histerectomía

Distocia vaginal

• Atresia vaginal congénita: impedimento para el embarazo, cuando son resueltos quirúrgicamente, el embarazo debe concluir en cesarea
• Estrechamientos transversales: son tabiques incompletos que separan los 2/3 inferiores del 1/3 superior de la vagina, el parto vaginal será o no posible en relacion con el grado de estenosis y la consistencia de los tejidos
• Tabiques longitudinales: pueden ser completos o incompletos y asociarse a malformaciones uterinas.
• Estenosis consecutivas a infecciones, sustancias corrosivas o por traumatismos:su tratamiento adecuado es la sección de los tejidos y ampliación del canal del parto
• Infecciones: se opta por cesarea, para evitar la transmisión al feto.
• Cirugía previa: algunas aconsejan evitar la vía vaginal (fístulas vaginales, prolapso, colpoplastías)

Distocias de origen vulvar

• Rigidez del anillo vulvar: se resuelve con una episiotomía amplia
• Lesiones inflamatorias o tumorales próximas a la vulva: condilomas acuminados, foliculitis vulvaar, bartolinitis supurada, chancro sifilítico gigante, etc

Distocias de origen perineal

En primíparas muy jóvenes o añosas , en deportistas muy musculosas o en perineos reparados. Se pueden presentar resistencias anormales. La práctica sistemática de episiotomía profiláctica es lo mas indicado.

Distocias por tumores previos

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