ENSAYO CLINICO

El registro internacional de ensayos clínicos

Luis Gabriel CuervoI; América ValdésII, *; María Luisa ClarkIII

IJefe de la Unidad de Promoción y Desarrollo de la Investigación, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América. Dirección electrónica: cuervolu@paho.org

IIUnidad de Promoción y Desarrollo de la Investigación, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América

IIIJefa de Redacción, Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América. Dirección electrónica: clarkmar@paho.org

En años recientes, una serie de escándalos particularmente notorios ha menoscabado la confianza pública en la investigación clínica y sus resultados. Han salido a la luz casos concretos de manipulación de datos en los registros de ensayos clínicos y de modificación de protocolos de investigación sin justificación o sin dejar constancia, así como de otras prácticas reprobables (1). Una reciente revisión sistemática de la literatura reveló, por ejemplo, que los resultados de ensayos con ciertos medicamentos antipsicóticos solían favorecer a la fuente de financiamiento del estudio (2). El impacto adverso de tales incidentes ha perjudicado a toda la comunidad investigadora, no solo a sus responsables directos. También se ha censurado el acceso parcial, a veces deliberado, a muchos resultados de investigaciones financiadas con dineros públicos. Como resultado, la comunidad científica tiene que adoptar medidas para restaurar la confianza general en la investigación médica y evitar que se produzcan sesgos y tergiversaciones en la generación y transmisión de sus resultados. El registro de todo ensayo clínico en una base de datos que esté al alcance del público es una medida que se viene proponiendo desde hace varios años para contrarrestar estas tendencias.

A fines del siglo pasado se crearon diversos registros públicos para ensayos clínicos. Destacan algunas iniciativas: en los Estados Unidos se creó un registro financiado con dineros públicos (www.clinicaltrials.gov); en Europa se estableció un metarregistro (www.controlled-trials.com) con el respaldo del Consejo de Investigación Médica (MRC) y del Programa de Investigación y Desarrollo del Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido (3), y la Colaboración Cochrane también asumió un papel pionero con su Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). En julio de 2004 los Institutos de Investigación Sanitaria de Canadá (Canadian Institutes of Health Research, CIHR) pidieron que todos sus estudios se registraran en www.controlled-trials.com y convocaron una reunión en Ottawa donde se originó la llamada Declaración de Ottawa, cuya primera parte, traducida al castellano, se ha incluido como primicia en este número de la Revista Panamericana de Salud Publica/Pan American Journal of Public Health (RPSP/PAJPH) (4) (la versión original (5) se encuentra en el sitio web del grupo de Ottawa, <http://ottawa-group.ohri.ca/>). La Declaración, de carácter internacional, pide el registro temprano y detallado de todos los ensayos clínicos, de las enmiendas de sus protocolos, y de todos sus resultados. Dicha Declaración fue instrumental, a su vez, para el desarrollo de la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos (ICTRP), que la Organización Mundial de la Salud (OMS) gestó con el aval de la Asamblea Mundial de la Salud (6) y que se describirá en mayor detalle en párrafos subsiguientes. La Plataforma también ha sido respaldada por una declaración del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (ICMJE) (7) y por la Federación Internacional de la Industria del Medicamento (IFPMA, por International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations) (8).

No obstante los consabidos beneficios de registrar todos los ensayos clínicos y de ofrecer acceso libre a ellos, algunos argumentan que poner al alcance del público esta información podría menoscabar la competitividad comercial de las compañías patrocinadoras y la propiedad intelectual de los investigadores. Sin embargo, estos riesgos pesan menos que los beneficios para el público y ninguno de los argumentos ha sido convincente. La investigación es un proceso complejo; los competidores suelen conocer de antemano los datos que otros van a registrar y sería ingenuo pensar que alguien pudiera apropiarse de una investigación ajena con la escueta información incluida en el registro.

El contexto general

Las comunicaciones modernas y los métodos estadísticos permiten resumir y sintetizar los resultados de las investigaciones, acumularlos, crear bases de datos donde almacenarlos y rastrearlos, y analizarlos en conjunto. Ello, a su vez, ha generado la expectativa de que las prácticas y políticas de salud se basen siempre en los datos científicos (evidence) más válidos, fiables y actualizados. Pero, ¿en qué repositorios están esos datos científicos, qué garantiza su fiabilidad y quién tiene acceso a ellos?

Durante decenios, los resultados de la investigación en materia de salud se han publicado en revistas periódicas especializadas que aplican la revisión por pares como medida de control de calidad. Sin embargo, se sabe que esta práctica adolece de muchas carencias. Aunque la pertinencia y calidad metodológica de un estudio determinan, en teoría, si se publica o no, en la realidad influyen muchos otros elementos, tales como lo apetecible que el artículo pueda resultar para determinados lectores; la novedad del contenido; la calidad de la redacción; el idioma de publicación; la prominencia de los autores y sus instituciones; el respaldo financiero que tenga el estudio; lo polémicos que sean sus resultados y su posible impacto comercial, etc. Estudios pertinentes e importantes pueden quedar relegados a causa de incentivos o presiones perversas, sobre todo del temor a que perjudiquen económicamente a las compañías patrocinadoras o a que generen culpas o una mala imagen de las prácticas vigentes. Otras veces los propios directores de las revistas abrigan sesgos, como indica la rara publicación de resultados sin significación estadística, es decir, de resultados que no confirman la eficacia de la intervención estudiada. Y como las bases de datos bibliográficas de acceso libre, tales como PubMed o Lilacs, cubren esencialmente la investigación publicada e indizan solamente una fracción selecta de todas las revistas en el mundo, muchos resultados pasan inadvertidos. ¿Cómo incorporar y aprovechar entonces esos otros resultados que

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