EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES EN VENEZUELA.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES EN VENEZUELA. J. M. Avilán Rovira.

Describimos las principales características epidemiológicas de la diabetes en el país en base a los datos de morbilidad disponibles y las estadísticas de mortalidad publicadas en los Anuarios de Epidemiología y Estadística Vital hasta 1996, y a partir de allí en los Anuarios de Mortalidad del Ministerio de Salud y Desarrollo Social.

De acuerdo a la Federación Internacional de Diabetes la prevalencia de la diabetes mellitus en las Américas para el año 2000, se estimó en 35 millones de diabéticos, de los cuales 19 millones (54 %) residían en América Latina y el Caribe. En la mayoría de estos últimos países no se realiza vigilancia epidemiológica de la diabetes, por lo que los datos de su prevalencia se conocen mediante encuestas que difieren por su metodología, lo que dificulta la comparación de resultados.

Venezuela figura en estas encuestas con una tasa bruta que varía entre 2 % y 5 %, lo cual corresponde a estimaciones de un número de personas con diabetes, que varía entre 460 mil y 1 millón, respectivamente según la encuesta. Debe observarse que como se trata de estimar prevalencia en el momento de la encuesta, se incluyen personas con un variado número de años de evolución. Esta estimación debe distinguirse de la que se intenta hacer con las tasas de morbilidad calculadas con pacientes atendidos en un servicio durante un año. Así, de acuerdo al promedio de casos informados entre 1996-2000, por la Dirección de Vigilancia Epidemiológica, la tasa media fue de 246 por cien mil habitantes para todo el país.

Es sólo a partir de 1996 que se dispone en el país de estadísticas de mortalidad codificadas con la X Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, lo que ha permitido conocer por primera vez la clasificación de la mortalidad por la enfermedad según tipos: 1, 2, gestacional, nutricional y otros.

En relación con la mortalidad por tipo, en 2000, el 3,8 % correspondió a la mortalidad por diabetes tipo 1, el 58,5 % al tipo 2 y el 37,7 % a diabetes no especificada según su tipo. Esto quiere decir que ese año, casi en el 38 % de los certificados de defunción el médico firmante sólo escribió en la línea c), correspondiente a la causa básica de muerte, el término "diabetes", sin distinguirla por tipo.

De la simple observación de las tasas de mortalidad por diabetes (todo tipo), estimada por cada cien mil habitantes, se deduce que ha aumentado 12,5 veces, entre casi 2 en 1940 y prácticamente 25, en el año 2000, última cifra disponible. Estas cifras deben interpretarse reconociendo las limitaciones de las estadísticas de mortalidad por diabetes. Se estima que la mortalidad real por esta causa sea mucho mayor, pues una proporción importante se atribuye a enfermedades del corazón, accidentes cerebro-vasculares o neuropatías. Basándonos en los resultados del estudio realizado en el Hospital Universitario de Wale (Reino Unido, 1993 – 1996), estimamos el posible subregistro en nuestro país, cuyo promedio sería del 42,2 %.

Se estimaron las tasas de mortalidad por género y grupos de edades, tipo y residencia del fallecido, por entidades federales (1996 – 2000). Estas tasas se comparan con las de algunos países de América Latina.

SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA. Luis Chacín Álvarez.

La insulinorresistencia está presente en más del 80 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y es además, un factor independiente de riesgo cardiovascular. La presencia de la resistencia a la insulina duplica el riesgo anual de un evento isquémico coronario tanto en diabetes mellitus tipo 2 como en personas no diabéticas. La asociación entre la resistencia a la insulina y el riesgo cardiovascular, queda en evidencia cuando se comparan las características metabólicas de los pacientes con la resistencia y las personas insulinosensibles que se convierten a diabetes mellitus tipo 2. En el primer grupo, en forma consistente, se encuentra hipertensión arterial, niveles disminuidos de HDL colesterol y triglicéridos elevados. Diferentes estudios confirman que existe incremento en el grosor de la capa media de las arterias carótidas en pacientes con la resistencia.

Este síndrome es más popularmente conocido por los médicos en la clínica diaria como "síndrome metabólico". La Organización Mundial de la Salud, en 1998 define este síndrome de acuerdo a los siguientes criterios: hipertensión (recibiendo terapia antihipertensiva) o cifras de presión arterial mayores a 140/90 mmHg; triglicéridos plasmáticos mayores a 150 mm/dL; HDL colesterol menor de 35 mg/dL en hombres o menor de 40 mg/dL en mujeres; obesidad: índice de masa corporal mayor de 30 o razón cintura / cadera mayor de 0,9 en hombres y 0,85 en mujeres; diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia glucosada. Otros: microalbuminuria mayor de 20 µg/min. Se realiza el diagnóstico del síndrome con la presencia de tres de los criterios anteriores.

Una de las definiciones que más se ha utilizado es la propuesta en el 3er reporte del panel de expertos de programa nacional de educación sobre el colesterol (Panel de tratamiento en el adulto III), que consiste en considerar con síndrome metabólico a las personas con al menos tres de los siguientes factores:

1. Obesidad abdominal (circunferencia de más de 102 cm en hombres y de 88 cm en mujeres).

2. Triglicéridos séricos mayores de 150 mg/dL.

3. HDL colesterol inferior a 40 mg/dL en hombres y menor de 50 mg/dL en mujeres.

4. Presión arterial igual o mayor a 130/85 mmHg.

5. Glicemia en ayunas igual o mayor a 110 mg/dL.

La determinación por laboratorio de la resistencia a la insulina tiene dificultades técnicas y elevado costo. El gold estándar es la técnica de la pinza, medida bajo condiciones hiperinsulinémicas. Aunque menos preciso, el método más utilizado es el modelo homeostático (HOMA), cuya fórmula es la siguiente: insulina (microU/mL)x glucosa (mmol/L)x 1/22,5.

Durante las últimas décadas se han logrado importantes avances en el conocimiento fisiopatológico de la resistencia a la insulina, que tiene como protagonistas diferentes sistemas enzimáticos, moleculares, genéticos, bioquímicos y hormonales. Son numerosas las posibilidades de resistencia a la insulina, determinadas por causas congénitas y adquiridas.

Es posible prevenir o mejorar la resistencia a la insulina, y por ello al síndrome metabólico, la intolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus tipo 2. El mejor conocimiento de sus mecanismos patogénicos ha permitido importantes logros preventivos y el desarrollo de terapéuticas específicas, como las drogas llamadas sensibilizadoras de la acción insulínica, desde la clásica metformina

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