Ejemplo de Historia clinica de paciente hiperglucemico.

ANTECEDENTES                                          

Heredo-Familiares

Padre: Muerto a los 26 años, por ahogamiento, sin referencia de datos patológicos

Madre: Muerta a los 86 años, cardiópata e hipertensa

Abuelo Paterno: Muerto, sin referencia patológica

Abuela Paterna: Muerta, sin referencia patológica

Abuelo Materno: Muerto, sin referencia patológica

Mayor de 5 hermanos

Hermano: vivo de 45 años, diabético

PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITACIÓN: originario de Seybaplaya Campeche, cohabita en casa propia con 6 personas (esposa, hijo, nuera y dos nietos), construida de material de cemento, techo de concreto con bovedilla y vigueta, pisos de loseta con un total de 8 piezas: sala, comedor, cocina, 3 cuartos y 2 baños completos. Cuenta con todos los servicios básicos: luz, electricidad, recolección de basura (2 veces a la semana) y agua potable, cocina con leña y carbón en su mayoría pero cuenta con gas, cuenta con tinaco y sumidero propio. Zoonosis con 1 perro

HIGIENE: Refiere baño dos veces al día con respectivo cambio de ropa, higiene bocal de 3 veces l día  después de cada comida, corte y limpieza de uñas regular, defecación normal de 3 veces al día, lavado de manos antes de cada comida, actividad física regular

ALIMENTACION: Refiere 3 comidas al día con intervalos de 2 colaciones entre las comidas principales, consumo de res 1/7, puerco 0/7, pollo 3/7, pescado 4/7, frutas 1/7, verduras 4/7, pan 2/7, embutidos 3/7, lácteos 7/7, tortillas 7/7 con un aproximado de 6 tortillas en total al día y 1L de agua diario. Consumo de alcohol 1 vez a la semana y 2 cigarros cada 2 semanas.

INMUNIZACIONES: Cuadro de inmunización lo refiere completo para la edad

PERSONALES PATOLÓGICOS

Diabetes mellitus de 25 años de evolución tratado con Metformina (1 capsula al dia) y Glibenclamina (75mg/día), antecedente de dengue hace aproximadamente 1 año, refiere lavado mecánico del 2 ortejo del pie izquierdo hace 3 años, indica antecedente de sarampión y varicela en la infancia.

Hospitalización durante 7 días hace aproximadamente 8 meses para control de hiperglucemia,

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente masculino de 67 años que acude a urgencias por presentar un cuadro clínico caracterizado por dolor punzante en flanco izquierdo durante la respiración profunda con más de 15 días de evolución que no aumenta de intensidad ni se irradia y disminuye con el consumo del tratamiento (pregabalina)

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

-PIEL Y MUCOSAS

Refiere pustulas posteriores en región cervicotoracica y omnicomicosis

Niega presencia de petequias, manchas, vesículas, abcesos, costras hemáticas, equimosis, escamas, ampollas, y vesículas, niega ictericia, cianosis y hematomas

No refiere ardor o prurito en alguna región

Niega alopecia y deshidratación de mucosas y tegumentos

-DIGESTIVO

Refiere polifagia y evacuaciones normales

Niega extreñimiento, sensación de plenitud evacuaciones mucosanguinolentas náuseas y vomito. Niega hiporexia, niega pujo y tenesmo. Niega ulceras bucales, sialorrea, xerostomía, halitosis, disfagia y odinofagia Niega dispepsia, distensión abdominal, dolor abdominal, pirosis, prurito anal, singulto, melena y hematoquezia, niega aerofagia, disfagia, anorexia, meteorismo o alguna otra alteración gastrointestinal.

-CARDIO-RESPIRATORIO

Refiere disnea nocturna y palpitaciones

Niega mareos, síncope, lipotimia, precordalgia, dolor precordial, niega cianosis, rinorrea, epistaxis,  ortopnea y taquipnea

-URINARIO

Refiere poliuria

Niega disuria, oliguria y anuria. Niega dolor vesical, niega nocturia, dolor lumbar, niega vacilación al orinar o alguna otra alteración urinaria

-GENITAL

Niega problemas de retracción del pene, niega secreciones y/o infecciones, niega dolor genital

Niega presencia de manchas, vesículas, pústulas y tumoraciones.

-ENDOCRINO

Niega sintomatología

-NERVIOSO

Refiere parestesias de miembros inferiores y disminución de la percepcion auditiva

Niega alteraciones nerviosas ni del lenguaje o comportamiento, niega paresias, niega ceguera, niega escotomas, o visión borrosa, refiere buena movilidad general, refiere buena percepción de olores y sabores, niega sincope, niega cefalea y convulsiones

-MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Refiere mialgias y parestesias de miembros inferiores con edematizacion de los pies desde hace 10 años, refiere artralgias desde hace 6 meses

Niega limitación en el movimiento, perdida de la fuerza muscular, calor y/o rubor muscular.

EXÁMENES PREVIOS (LABORATORIO Y GABINETE)

Resultados de laboratorios del 23/10/16

Glucosa: 611, nitrógeno ureico de 32, urea de 68.5, cratinina 2, cloro 95, potasio de 5, sodio 131

BH: Hb 10.20, HT de 30.7, plaqueta de 281, Leucocitos de 7.5, neutrófilos de 70.50%,

EGO: Leucocitos negativos, proteína de 25mg, glucosa de 1000