Ejemplo de historia clínica. ECTOSCOPIA

Emergencia

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

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CÁTEDRA:

EMERGENCIA

CATEDRÁTICO:

Dr. Juan Carlos Escalante

ALUMNO:

ORIHUELA ORREGO Melissa

CICLO:

2019-II

SEMESTRE:                    XII

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

        Hospital                :        Ramiro Prialé Prialé

        Lugar                        :        El Tambo

        Fecha                        :        Noviembre, 2019

        Servicio                :        Emergencia

        N° de cama                :        Camilla 4

1. ECTOSCOPIA

Paciente de sexo femenino de aproximadamente 70 años, en decúbito dorsal activo, de tipo constitucional normosómico, con facie disneica ; en aparente mal estado general, aparente regular estado de nutrición y aparente regular estado de hidratación, portadora de cánula binasal con apoyo oxigenatorio , vía periférica permeable ventilando espontáneamente.

1. ANAMNESIS

1. FILIACION

Nombres y apellidos        :             Aguirre Perez Victoria

                        Edad                        :        68 años        

                        Sexo                        :        Femenino

                        Ocupación                :         Ama de casa

                        Estado civil                :        Viuda

                        Grado de instrucción:         Primaria completa

                        Religión                :         Evangélica

                        Lugar de nacimiento        :        Huancayo

                        Fecha de nacimiento        :        21/01/61

                        Lugar de residencia        :        Av. Huancavelica #380

                        Fecha de ingreso        :        03/11/19    01:00h

                        Fecha de H.C.                      :             06/11/19   08:30 h

1. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad   :        5 días  

Forma de Inicio                     :         Insidioso

Curso                             :        Progresivo

Signos y síntomas principales:  

Dificultad respiratoria, tos con expectoración amarillenta, sensación de alza térmica, diaforesis, dolor torácico

                    RELATO CRONOLÓGICO        

5 días antes del ingreso, paciente refiere dificultad respiratoria a la deambulación (, caminata de 5 minutos) asociada a tos productiva de color amarillo y de gran cantidad. Refiere también sensación de alza térmica no cuantificada de predominio nocturno acompañada de sudoración profusa y escalofríos. Por tal motivo acude a farmacia donde le recetan Amoxicilina y paracetamol por 3 días (no refiere dosis exacta), sin mejoría aparente.  1 día antes del ingreso signos y síntomas se incrementan y al cuadro se le suma dolor torácico de tipo opresivo, de intensidad 4/10, no irradiado que se incrementaba la deambulación y disminuía en la sedestación. Por tal motivo acude al servicio de emergencias de este nosocomio

2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS

Hambre o apetito        :        Disminuido, debido al mal estado general

Sed                        :        Conservada, consumo 1- 1.5 L diarios

Orina                        :        6-7 veces, 100 ml por vez , de color amarillo claro, sin presencia de espuma, sangre u otras alteraciones

Deposición                :        1 vez al día, de consistencia sólida, color marrón oscuro, sin presencia de sangre, moco u otras alteraciones

Sueño                        :        Alterado por el dolor los dos últimos días.

Peso (variación)         :        Conservado

1. ANTECEDENTES

2.4.1 PERSONAL GENERAL

Vivienda        :        No evaluado

Cría animales domésticos:   No evaluado

                                      .

Alimentación:  No evaluado

Hábitos nocivos:                

te         (-)         Café(-)         Alcohol (-)        Tabaco (-)        Ají (-)      

No evaluado

Drogas y estupefacientes, Niega

Vestimenta:        Adecuada para la estación

2.4.2 PERSONAL PATOLOGICO

Enfermedades:  Diabetes Mellitus tipo 2

Traumatismos:  Niega

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