EJEMPLO DE HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: Josefina García Perea EDAD: 61 años FECHA: 29/01/13

DIRECCIÓN: independencia 512, La Concepción de Hidalgo Otzolotepec Méx.

FECHA DE NACIMIENTO: 25/01/1952 ESTADO CIVIL: Casada RELIGIÓN: católica GPO SANGUINEO:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre y madre finados por causas desconocidas por la paciente, hermano con DM2 y HAS, hijas con HAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Originaria y residente de la Concepción de Hidalgo, habita casa propia construida a base de materiales perdurables, que cuenta con agua potable y luz, deposición de excretas en fosa séptica. Baño cada tercer día, con cambio de ropa diario, higiene dental ocasional. Inmunizaciones al corriente últimas en diciembre. Desconoce grupo sanguíneo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: diagnóstico de Has hace 7 años, en control por médico en CS a base de enalapril tabletas 10 mg 1 c/24hrs, trasfucionales, quirúrgicos y traumáticos negados.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: menarca 14 años, ritmo 30x4 días, dismenorrea, G5, A0, Para 5, C0. FUM: hace 10 años.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

RESPIRATORIO: niega disneas, cianosis, tos, rinorea.

DIGESTIVO: refiere pirosis ocasional nocturna, niega diarrea, dolor abdominal, constipación, vómito etc.

NEUROLOGICO: niega convulsiones, cefalea, etc.

OSTEOTENDINOSO: niega mialgias, artralgias, deformidades, etc.

GENITOURINARIO: refiere disuria ocacional, resto negado.

PADECIMIENTO ACTUAL: acude por presentar odinofagia y rinorrea, asi como cefalea de un día de evolución

EXPLORACIÓN FÍSICA

Temperatura:36º5C Talla: 155 cm Peso: 57 Kg. Ta: 130/90 Nutrición: normal. Hidratación: buena.

Se encuentra paciente tranquila, consciente orientada, con adecuada coloración de tegumentos, integra bien conformada, de actitud libremente escogida, sin facie característica.

CABEZA Y CUELLO: Cabeza normocéfala no se palpan endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas y normorreflecticas, cristalino normal. Narinas permeables, con abundante secreción hialina, faringe hiperémica, amígdalas grado II, piezas dentales completas, cuello cilíndrico, corto, se palpan megalias retro auriculares, glándula tiroides normal.

TÓRAX: Tórax simétrico, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, no se observan deformaciones óseas. Campos pulmonares limpios bien ventilados, no se escuchan estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos sin agradados.

ABDOMEN: Abdomen, globosos a expensas de panículo adiposo, con normo peristalsis, timpanismo a la percusión, no se palpan puntos dolorosos ni viscero megalias.

GENITALES:

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