Historia clínica ejemplo

HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPÍA: Paciente mujer senil de aproximadamente 70 años en Regular estado general, en posición semisentada obligada, fascie cianotica, de constitución delgada, con SNG, vendaje en miembros inferiores, con mascara de ventura de bajo flujo, equipo de venoclisis y control de sus funciones vitales.

ANAMNESIS: Indirecta                                        

Filiación

Nombre: Teodora Albino tello

Edad: 72 años

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Ocupación: Profesora ( jubilada), ama de casa (ocupación actual).

Estado civil: Casada

Grado de instrucción: Superior

Religión: Catolica

Idioma: Castellano

Fecha de nacimiento: 12 de diciembre del 1935

Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Canchan

Tiempo en el lugar de residencia: toda su vida

Domicilio: Canchan - Kotosh

Persona responsable: Nelly cabrera Albino (su hija)

Fecha de ingreso: 13/12/07

Modo de ingreso: Servicio de medicina

Fecha de historia clínica: 23/12/07

ENFERMEDAD ACTUAL 

        Tiempo de enfermedad: 4 años, que se reagudizo hace 12 dias.

Forma de inicio: Insidioso

         Curso de  la enfermedad: Progresivo

Síntomas principales: disnea, tos, cianosis, dificultad respiratoria

RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente mujer de 72 años en regular estado general, con diagnostico de EPOC hace 4 años, refiere que hace mas de dos semanas comenzo a presentar disnea a medianos esfuerzos, tos con expectoración, el curso de la enfermedad fue progresivo presentando dias después disnea de reposo, dificultad respiratoria, Hiperhidrosis y cianosis distal marcada.

RASA

Cabeza: No refiere antecedentes de traumatismos ni cefaleas.

Ojos: no refiere alteraciones en la vision, no refiere conjuntivitis o inflamación.

Oídos: no refiere alteración en la audición, tampoco dolor ni secreciones.

Nariz:        no refiere problemas  en la olfación , no  refiere   epistaxis , obstrucción, ni prurito  ni estornudos

BOCA: no refiere transtornos del gusto ni signos ni síntomas referentes  a labios, encias y lengua.

FARINGE-LARINGE: no refiere dolor dolor ni transtornos en la deglución.

CUELLO: no refiere dolor, rigidez, bocio ni tumoraciones

GLÁNDULAS MAMARIAS: no refiere tumoraciones, dolor , ni secreciones.

Aparato respiratorio: Paciente refiere diagnostico de EPOC hace 4 años, refiere tambien que  hace mas de dos semanas comenzo con disnea a medianos esfuerzos, tos con expectoración, hiperhidrosis nocturna, dificultad respiratoria, cianosis distal.

Aparato cardiovascular: No refiere palpitaciones, No refiere antecedentes de dolor precordial, retroesternal, edemas, hipertensión arterial, ni claudicación intermitente, refiere cianosis distal.

Aparato gastrointestinal: Paciente refiere haber sido operada, no refiere porque?,

Aparato urinario: No refiere transtornos

Neuropsiquiátrico: No refiere antecedentes patologicos

APARATO LOCOMOTOR: Paciente refiere no poder caminar por debilidad funcional muscular.

PIEL Y ANEXOS: Refiere cianosis distal,  no refiere otros hallazgos patologicos

SISTEMA LINFÁTICO: No refiere linfadenopatias.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

        Apetito: Conservado, dieta blanda por SNG

        Sed: conservado

        Orina: Conservado 1500 ml /dia

        Deposiciones: Conservado, utiliza pañal

        Sueño: Conservado

        Peso: 46 kg.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda: Propia, de material rustico,

Alimentación: Intradomicialiaria

        Vestimenta: de acuerdo al clima

Hábitos nocivos: Niega antecedentes de fumar o bebidas alcoholicas.

Situación socio-económica: media

        Viajes: ninguno de consideracion

        Residencias anteriores: Canchan - Kotosh

Ocupación y ocupaciones anteriores: Profesora jubilada, ama de casa

Inmunizaciones: No refiere

        Alergias: Ninguna

        Transfusiones sanguíneas: Ninguna

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades en la Ancianidad: Diagnostico de EPOC  hace 4 años

        Hospitalizaciones Anteriores: por EPOC

        Intervenciones quirúrgicas: una operación, refiere por quiste, pero no especifica.

        Accidentes: Ninguno

        Otras Enfermedades:

Diabetes ( - )                TBC ( -  )              HTA ( - )                  Asma bronquial (- )  

Fiebre Tifoidea (- )                        Brucelosis ( - )                        Hepatitis (- )

ANTECEDENTES FAMILIARES

        No contributorios.

EXAMEN FÍSICO

FUNCIONES VITALES

        Temperatura: 36.2

        Frecuencia Cardiaca: 92 lpm

        Frecuencia del Pulso: 92 ppm

        Frecuencia Respiratoria: 42 rpm

        Presión Arterial: 97/60 mmHg

        Peso: 46 kg.

FACIES: Fascie cianotica

ESTADO GENERAL: Regular estado general

ESTADO DE NUTRICION: Regular estado de nutricion

ESTADO HIDRATACIÓN: Disminuido, piel seca

TIPO MORFOLÓGICO: leptosomico

ACTITUD: Semisentada obligada

MARCHA: No evaluado

PIEL Y FANERAS: piel oscura y seca, disminuido en elasticidad, disminuidos en humedad.

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