Ejemplo de historia clinica Psicológica.

Universidad Durango Santander.

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Autores:

Canales Torres Stephanie Janet

Profesor:

Lic. Yadyra Velásquez.

Fecha:

Durango, Durango, a 14 de Abril del 2016.

Historia Clínica Psicológica.

Fecha de la entrevista:  10/Abril/2016                                                                   

                                                                  Duración: 90 min.

I. FICHA DE IDENTIFICACION.

Nombre: K. I. C. S.                                           

Edad:  13 años.

Sexo: Femenino.

Estado Civil:  Soltera.

Escolaridad: Secundaria.

Ocupación:  Estudiante.

Religión:  Católica.

Fecha De Nacimiento: 18 /Octubre/2002.

Lugar De Nacimiento:  Durango, Durango.

Lugar De Residencia: Durango, Durango.

Dirección: Calle Los Ángeles #100 Col. Universal.

II. MOTIVO DE CONSULTA.

Motivos académicos.

III. EXAMEN MENTAL  

Paciente de sexo femenino con edad correspondiente a la cronológica referida, complexión mesomórfica, tez morena clara, ojos café claros, cabello castaño obscuro, viste ropa adecuada para su edad, pantalón de mezclilla color negro, camiseta, negra de manga corta y sudadera del mismo color ,en adecuadas condiciones de higiene y aliño, marcha adecuada, actitud cooperadora, contacto visual, orientada en tiempo, persona, lugar y circunstancia, adecuada atención, lenguaje adecuado en tono, velocidad y volumen, presenta pensamiento adecuado en curso, forma y contenido, precepción de la memoria conservada en las tres esferas de cognición, afecto apropiado, animo eutimico, impresiona un coeficiente intelectual  promedio, capacidad de Insight, juicio adecuado, niega consumo de tóxicos.

IV. SITUACION ACTUAL.

La paciente relata que su día comienza a media mañana, despierta y baja a desayunar con sus padres y su hermana menor, por la mañana se dedica a realizar sus tareas escolares, por la tarde asistir a la escuela, por la noche cuando llega a casa, cena en compañía de sus padres y hermanos, dedica un tiempo para mirar televisión o distraerse en redes sociales.

V. CONSTELACIÓN FAMILIAR.

No refiere ningún antecedente patológico en la familia.

Menciona que su familia esta conformada por 5 miembros, su madre, padre y dos hermanos menores que ella; ocupando el primer lugar entre ellos, padre de 37 años de edad actualmente desempleado, madre de 34 años de edad trabaja actualmente en un taller mecánico donde se desempeña como secretaria. Relata  que ella tiene una buena relación con sus padres; aunque comenta que la relación que entre ellos es buena hace énfasis en que lo que va de los últimos meses pelean mucho y por cosas que considera ella no tienen importancia.

Comenta que tiene una relación distante con su hermano que es cuatro años menor que ella y considera que es por la diferencia de edad y que actualmente no tienen los mismos gustos o intereses, con su hermana menor refiere que se lleva bien.

VI.RECUERDOS TEMPRANOS.

 KICS relata como recuerda que hace alrededor de 4 años el como supo que tendría otro hermano y como se sintió respecto con eso, dice que se dieron cuenta apartir de un accidente que sin intención se presento cuando su madre se dirigía a llamarle la atención a ella y su hermano y se resbalo, así que como refería dolor se dispuso a acudir a el medico donde este le indico hacerse  un ultrasonido, donde descubrió que se encontraba embarazada, comenta que durante ese tiempo sus padres no tenían una buena situación económica así que su madre le dice que como le comunica acerca de este nuevo embarazo y ella sugiere inocentemente que  le diga que no es de el, lo recuerda como un hecho muy inocente y simpático.

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