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Ejemplo acerca de Historia Clinica


Enviado por   •  8 de Noviembre de 2015  •  Apuntes  •  5.409 Palabras (22 Páginas)  •  432 Visitas

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HISTORIA CLÍNICA

(FECHA DE REGISTRO)

NOMBRE ______________________________________________ FECHA _________________________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO________________________________________________________ EDAD ___ ESCOLARIDAD _________________ OCUPACIÓN __________________________________ RELIGIÓN ________________________ ESTADO CIVIL _______________________________________ MOTIVO____________________________________________________________ HORA______________

ESTRUCTURA FAMILIAR

FAMILIOGRAMA

PADRES

HERMANOS

HIJOS

ANAMNESIS (resumen de la historia de desarrollo)

COMO FUE SU EMBARAZO DE ÉL/ELLA, si es que le platico su madre o lo sabe (9 meses, con problemas, normal de 7 meses, etc.), NACIMIENTO (cesárea, parto normal, uso de fórceps, etc.,), CONTROL DE ESFÍNTERES (¿a qué edad?), EDAD DE MARCHA Y HABLA, si uso zapato ortopédico, si tuvo fracturas, internamiento, enfermedades de la niñez o aún hay secuelas.

EJEMPLO:

L C nació por cesárea, se sentó sola a los 4 meses, logro control de esfínteres a la edad de 1 año 3 meses, camino a los dos años, no ha padecido ninguna enfermedad de cuidado, solo recuerda que le dio varicela, no ha estado hospitalizada, uso zapato ortopédico de las 2 a los 13 años, tiene secuelas de pie plano (mete el pie al caminar), no toma ningún medicamento, se describe como una joven sana… etc.

HISTORIA PERSONAL

NIÑEZ

PERCEPCIÓN DE SU NIÑEZ ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ADOLESCENCIA

PERCEPCIÓN DE LA ADOLESCENCIA_____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ADULTEZ ¿CÓMO LA DESCRIBE?_________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACADÉMICOS: ANOTAR LAS ETAPAS CURSADAS DESDE Y HASTA DONDE LLEGO

KÍNDER ( )    PRIMARIA ( )    SECUNDARIA ( )    PREPARATORIA ( )    LIC. ( )    OTROS CURSOS ( )

¿CUALES?______________________________________________________________________________

¿ESTÁ SATISFECHO CON SU CARRERA? SI ( )  NO ( ) ¿Por qué?_______________________________ ________________________________________________________________________________________

¿QUÉ LE HUBIERA GUSTADO ESTUDIAR?_________________________________________________

En caso de tener alguna de las siguientes conductas, anote

brevemente el ¿por qué?

PROBLEMAS CON COMPAÑEROS        (  )        _____________________________________________ REPORTES DE CONDUCTA                    (  )        _____________________________________________ RENDIMIENTO BAJO                               (  )        _____________________________________________ DESERCIÓN                                               (  )        _____________________________________________ FUGAS ESCOLARES                                (  )        _____________________________________________ AÑOS REPROBADOS                               (  )        _____________________________________________

ÁREA DE SALUD

ENFERMEDADES (ACTUAL)

LESIONES ______________________________________________________________________________ OPERACIONES __________________________________________________________________________ ACCIDENTES ___________________________________________________________________________ ULTIME REVISIÓN MÉDICA (FECHA) ________________________ MOTIVOS ___________________ ________________________________________________________________________________________ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA (SI) (NO) MOTIVOS ___________________________________________ ¿DESDE CUÁNDO? ______________________________________________________________________ SÍNTOMAS QUE PRESENTO______________________________________________________________ ACTUALMENTE QUE SINTOMATOLOGÍA PRESENTA _______________________________________ ________________________________________________________________________________________ ¿CUÁL FUE EL DIAGNOSTICO? ___________________________________________________________ ¿CUÁNTO TIEMPO LLEVA DE TRATAMIENTO? ____________________________________________ ¿QUÉ TIPO DE TRATAMIENTO? __________________________________________________________ ¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO (SI) (NO)? ¿PARA QUÉ? ____________________________________

¿ACTUALMENTE ESTÁ EN TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y/O PSIQUIÁTRICO? ¿DE QUÉ TIPO? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ADICCIONES (preguntar de manera positiva) ejemplo: ¿Cuántos cigarros fumas al día?

TIPO DE FÁRMACO                       FRECUENCIA                       OBSERVACIONES

TABACO                 (  )        OCASIONAL (  )        EN FIESTAS (  )        DIARIO (  )        A QUE EDAD (  )

ALCOHOL              (  )        OCASIONAL (  )        EN FIESTAS (  )        DIARIO (  )        A QUE EDAD (  )

MEDICAMENTOS (  )        OCASIONAL (  )        EN FIESTAS (  )        DIARIO (  )        A QUE EDAD (  )

ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiares con tratamiento psicológico si (  )  no (  ) de que tipo _____________________________ Familiares con tratamiento psiquiátrico si (  )  no (  ) de que tipo _____________________________ Familiares con adicciones                      si (  )  no (  ) de que tipo _____________________________ Tabaco                                                    si (  )  no (  )                                                                      Alcohol                                                  si (  )  no (  )                                                                Sustancias desconocidas                        si (  )  no (  ) de que tipo _____________________________ Enfermedades de cuidado                      si (  )  no (  ) de que tipo _____________________________

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