Historia clinica. Ejemplo

INTERROGATORIO

HEREDITARIOS Y FAMILIARES

ABUELOS MATERNOS: FINADOS DE CAUSA DESCONOCIDA ABUELOS PATERNOS: FINADOS DE CAUSA DESCONOCIDA PADRE: VIVO APARENTEMENTE SANO MARE: DIABETES MELLITUS II DESDE HACE 15 AÑOS CONTROLADA HERMANOS: APARENTEMENTE SANOS

HIJOS: APARENTEMENTE SANOS

PERSONALES NO PATOLOGICOS

VIVIENDA RENTADA A BASE DE LAMINA Y PISO DE CEMENTO CON 2 HABITACIONES, BUENA VENTILACION CON 2 VENTANAS. SIN HACINAMIENTO NI PROMISCUIDAD. CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS. ALIMENTACION EFICIENTE EN CALIDAD Y CANTIDAD SIN HORARIO FIJO,CONSUMO DE CARNES ROJAS 1/7 CARNE BLANCA 2/7 VERDURAS 7/7 LEGUMBRES 2/7 CEREALES 2/7 LACTEOS 7/7 AZUCARES 5/7 CONSUMO DE AGUA DE POZO HERVIDA POR 20 MIN, DEFICIENTE EN CANTIDAD, 2 VASOS/ DIA. BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR. CEPILLADO DIARIO 1 VEZ/DIA SIN USO DE HILO DENTAL. REFIERE SEDENTARISMO SIN ACTIVIDADES RECREATIVAS, EXPOSICION A HUMO DE LEÑA POR DISPOSICION LABORAL, 2 HRS/DIA. SIN TOXICOMANIAS. DESCONOCE GRUPO SANGUINEO. NO FIMICOS NI LUETICOS.

PERSONALES PATOLOGICOS

REFIERE NO HABER PRESENTADO VARICELA Y ADQUIRIR TOS FERINA A LA EDAD DE 8 AÑOS ESTANDO BAJO TRATAMIENTO DESCONOCIDO REMITIENDO SIN COMPLICACIONES NI SECUELAS. NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS O ALIMENTOS.NIEGA TRANSFUSION. DESCONOCE ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO, APLICACION UNICA DE VACUNA DE INFLUENZA Y TOXIDE TETANICO. REFIERE ZOONOSIS.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

MENARCA A LOS 15 AÑOS CON CICLOS IRREGULARES DE 28-40 DURANTE 3-4 DIAS, CON DISMENORREA E HIPERMENORREA AL SEGUNDO DIA. SIN SANGRADOS INTERMESTRUALES. FECHA DE ULTIMA REGLA 10/08/2014. INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVO A LOS 16 AÑOS, NUMERO DE PAREJAS 2, REFIERE NO UTIILIZAR METODO DE BARRERA Y USAR ANTICONCEPTIVO HOMONAL INYECTABLE HACE 2 AÑOS, DE APLICACION MENSUAL DURANTE 2 AÑOS Y SUSPENDER PARA CONCEBIR. G:3 P:2 A:0 C:1 PRIMERA GESTA A LOS 16 AÑOS CON CONTROL PRENATAL 1/MES CON EXAMENES ULTRASONOGRAFICOS Y ATENCION INTEGRAL, PARTO A TERMINO SIN COMPLICACIONES, PESO AL NACER 2.800 KG. PERIODO INTERGESTACIONAL 3 AÑOS. SEGUNDA GESTA CON CONTROL PRENATAL 1/MES Y CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DE USG, PARTO A TERMINO SIN COMPLICACIONES, PESO AL NACER 3.800 KG. ULTIMA GESTA POR CESAREA PRE-TERMINO A CAUSA DE RUPTURA DE MEMBRANAS A LA SDG 36 CON INCISION LONGITUDINAL DE 10 CM. Y PRESCRIPCION MEDICA DE PARACETAMOL 1 C/8 HRS. ULTIMA Y UNICA CITOLOGIA CERVICAL HACE 5 AÑOS CON DESCONOCIMIENTO DE RESULTADOS. NO REALIZA EXPORACION OPORTUNA DE CANCER DE MAMA.ULTIMA EXPLORACION MAMARIA POR PERSONAL DE SALUD HACE 5 AÑOS.

PADECIMIENTO ACTUAL

PACIENTE MULTIGESTA CON EMBARAZO DE 36 SEMANAS QUE FUE INGRESADA AL HOSPITAL AURELIO VALDIVIESO EL DIA DE AYER POR PRESENTAR RUPTURA DE MEMBRANAS SIN PRESENTAR DOLOR, POR LO CUAL FUE INTERVENIDA EL MISMO DIA, SIN COMPLICACIONES.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO

REFIERE DISTENSION ABDOMINAL Y COLURIA DE COMIENZO HACE UN DIA.

DISFAGIA, HALITOSIS, NAUSEAS, VOMITO, RUMIACION, REGURGITACION, PIROSIS, AEROFAGIA, ERUCTOS, METEORISMO, FLATULENCIAS, HEMATEMESIS, ICTERICIA, DIARREA, CONSTIPACION, ACOLIA, HIPOCOLIA, MELENA, RECTORRAGIA, PARASITOS, ESTEATORREA, TENESMO Y PRURITO ANAL NEGADOS.

RESPIRATORIO

RINOLALIA,TOS, ESPECTORACION, DISFONIA, HEMOPTISIS, VOMICA, DOLOR TORACICO, DISNEA, OBSTRUCCION NASAL, EPISTAXIS Y RINORREA NEGADOS

CIRCULATORIO

EDEMA EN EXTREMIDADES INFERIORES DESDE HACE 1 DIA.

PALPITACIONES, DOLOR PRECORDIAL, DISNEA, APNEA, CIANOSIS, ACUFENOS, FOSFENOS, SINCOPE Y LIPOTIMIA NEGADOS

URINARIO

REFIERE POLIURIA, POLAQUIURIA Y COLURIA DE INICIO RECIENTE

DOLOR RENOURETERAL, DISURIA, ANURIA, OLIGURIA, HEMATURIA, PIURIA, INCONTINENCIA NEGADOS

GENITAL

SANGRADO TRANSVAGINAL LIGERO Y OCASIONAL DESPUES DE INTERVENCION QUIRURGICA. REFIERE SIN ALTERACIONES EN LA LIBIDO, PRACTICAS SEXUALES HETEROSEXUALES, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES:2 SIN USO DE METODO ANTICONCEPTIVO

LEUCOREA, DISPAREUNIA NEGADOS

HEMATICO Y LINFATICO

DISNEA, ADINAMIA, ASTENIA, SANGRADO, EQUIMOSIS, PETEQUIAS, ADENIMEGALIAS NEGADAS

ENDOCRINO

INTOLERANCIA AL FRIO O AL CALOR NEGADOS, HIPOACTIVIDAD E HIPERACTIVIDAD, ANSIEDAD, POLIDIPSIA, POLIFAGIA NEGADOS

NERVIOSO

CEFALEA, PARESIAS, PARALISIS, PARESTESIAS, TEMBLORES, TICS, COREA, ALTERACIONES EN LA MARCHA NEGADOS

MUSCULO ESQUELETICO

REFIERE MIALGIAS DESDE HACE 1 SEMANA CON USO DE MEDICACION A BASE DE PARACETAMOL DOLOR OSEO, HIPOTONIA, LIMITACION DE MOVIMIENTOS Y MAREOS NEGADOS

PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS

COLORACION ANORMAL, PRURITO, LESIONES DE PIEL Y ANEXOS, HIPERHIDROSIS Y XERODERMIA NEGADOS

TERAPEUTICA

PARACETAMOL 200 MG 1X8X5