Ejemplo historia clinica psicologia.
Enviado por Jose Antonio Herrera Orellana • 2 de Febrero de 2016 • Apuntes • 795 Palabras (4 Páginas) • 2.491 Visitas
HISTORIA CLÍNICA DE SALUD MENTAL[pic 1]
I DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Apellidos Y Nombres:________________________________________________________________________________________
C.I. V- E- | Lugar Y Fecha De Nacimiento | Estado Civil | Ocupación Actual |
Dirección De Habitación | |||
Dirección De Empleo | |||
Acompañante / Dirección |
REFERIDO POR: |
II MOTIVO DE CONSULTA:
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III SITUACION ACTUAL: (EVALUACION DEL PROBLEMA)
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IV AREA FAMILIAR:
GENITOGRAMA:
DATOS FAMILIARES:
Nombre De La Madre: | Edad: | Escolaridad: | Lugar De Nacimiento: | Años En Venezuela: | Ocupación: |
Nombre Del Padre: | Edad: | Escolaridad: | Lugar De Nacimiento: | Años En Venezuela: | Ocupación: |
HERMANOS (DE MAYOR A MENOR)
NOMBRES Y APELLIDOS | EDAD | ESCOLARIDAD | OCUPACION | VIVE CON EL PACIENTE |
DINAMICA FAMILIAR (Ejercicios de la autoridad. Relación con padre y la infancia y actualmente, alianzas, conflictos relaciones de dependencia, integración-disgregación familiar. Tipo de Comunicación. Actitud familiar hacia situación del paciente. Estatus Socioeconómico)
ANTECEDENTE FAMILIARES (marque con una X)
Disf. Familiar | Padre Ausente | Madre Ausente | Depresión | Suicidio | Convulsiones |
Psicosis | Retardo M. | Alcohol | Drogas | C. Delectiv. | Promiscuidad |
Otras Alteraciones (Sensoriales, Neurológicas, Cardiovasculares, Alérgicas, Conductuales):
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V.ANTENCEDENTES PERSONALES
PRENATALES | PERINATALES | POSTNATALES |
Edad Madre Gestante: Duración Embarazo: Embarazo N° Control Prenatal: SI: NO: Estado FISICO de la madre (vómitos, hemorragias, eruptivas, anemias, Venéreas, rayos x, infecciones, toxoplasmosis, intoxicaciones, accidentes) | Duración del Parto | Talla: |
Peso: | Talla: | Complicaciones (Cianosis, Ictericia, Hipoxia) Otros eventos significativos (Conflictos, accidentes, sucesos traumáticos) |
Tipo: Normal: Forceps: Cesarea:
Alteraciones o eventualidades. |
VI DESARROLLO FÍSICO Y PSICOLÓGICO
LENGUAJE MOTRICIDAD CONTROL DE ESFINTERES
Balbuceo | pirmeras Palabras | Las Frases |
¡Considera que el desarrollo del lenguaje (Comprensivo y expresivo) fue normal? ¡Porque? | ||
Subestación | ||
Gateo | ||
Biodestacion | ||
Marcha sin ayuda | ||
Subestación | ||
Gateo | ||
Biodestacion | ||
Marcha sin ayuda |
Diurno | Nocturno | |
Vesical | ||
Anal |
CRECIMIENTO
Problemas Físicos y Sensoriales (Ortopédicos, Visuales, Auditivos, Accidentes, Traumatismo, Discapacidades) | |
Alteraciones | Tratamiento |
AFECTIVIDAD
(Apego, autonomía (carácter emotividad) |
VII ENFERMEDADES
Eruptivas | Cardiológicas |
Digestivos | Traumatológicos |
Neurológicas | Dermatológicas |
Respiratorias | Inmunológicas |
Otras | |
Intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos especiales | |
VIII HABITOS Y COMPORTAMIENTO
ALIMENTACION (Inapetencia, anorexia, bulimia) | SUEÑO (insomnio, hipersomnio, sonambulismo, somniloquia ,pesadillas, bruxismo) |
IMPULSIONES (Onicrofagia, Ludopatia, Tricotomania,c leptomania, piromanía) | ABUSO DE SUSTANCIAS (Alcohol, drogas, psicofármacos, café, cigarrillo) |
OTROS: (succión dedo, anurasia, encopresis, tics, fobias, hiperquinesia) |
IX AREA ESCOLAR
Edad Inicio Edad terminación
Desempeño General ( repitencia, deserción, habilidades especiales, intereses interpersonales) |
X AREA LABORAL
Edad Inicio
Trabajos desempeñados, duración y estabilidad, causas de retiro, relaciones interpersonales |
XI AREA SOCIAL
Ocio de tiempo libre Recreación, calidad y cantidad de relaciones interpersonales, condiciones socioeconómicas y ambientales, conducta antisocial |
XII AREA SEXUAL
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