Ejemplo Historia Clinica

Nombre completo: YCR Edad: 17años

Procedencia: Rivera Hernández Cortes SPS

Estado Civil: Unión Libre Religión: Evangélica

Teléfono: 95521869 Ocupación: ama de casa

Raza: Mestiza Informante: Paciente

Escolaridad: Primaria incompleta 5togrado Fecha y hora de Historia: 11-11-14

Síntoma Principal: Presión Arterial alta en el embarazo

Historia de la enfermedad Actual:

Paciente primigesta de 17 años de edad con embarazo a termino con 38 semanas de amenorrea por FUM 28-01-14 con prueba de gravidex en orina realizada el 15-02-14 con resultado positiva paciente que el día de hoy 09-11-14 inicia con dolor en zona supra púbica peri umbilical con intensidad 10/10 en la escala del dolor irradiado a zona lumbar que se repite de forma consecutiva 3 veces cada 10 minutos así mismo presentada salida de líquido claro amarillento no fétido de 1 día de evolución de inicio súbito de volumen moderado que ha ido aumentando , paciente afirma presencia de movimientos fetales es referida a este centro hospitalario por presentar cifras tensionales por encima del rango normal en el embarazo a su ingreso se le realiza USG abdominal reporta embarazo de 38.1 SG producto único cefálico dorso izquierdo ILA :0 placenta calcificada grado III

Funciones Orgánicas Generales

Sed: 8 vasos al día Micción: 4 veces al día sueño: 8 horas al día

Apetito: 3 veces al día defecación: 2 veces al día

Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas

SNC: niega cefalea, mareos, convulsiones

Ojos: niega visión borrosa, tinte ictérico, lagrimeo, secreciones

ORL: Niega Disfonía, halitosis, queilosis.

C/P: Corazón: Niega palpitaciones, arritmias, soplos, cianosis. Pulmones: Niega dificultad respiratoria, ortopnea, disnea de esfuerzos, disnea de reposo.

GI: niega nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento

GU: afirma salida de líquido claro amarillento (referido en la HEA)

O/M: afirma leve lumbalgia niega mialgias, artralgias.

Hematológico: niega hematomas, equimosis.

Linfático: niega adenopatías cervicales inguinales axilares.

Piel y faneras: niega tinte ictérico, prurito, petequias.

Antecedentes:

Antecedentes personales patológicos: afirma varicela a los 7años de edad.

Antecedentes patológicos familiares: niega antecedentes

Antecedentes Hospitalarios: 09-11-14 embarazo de 38 SG + oligohindramnios HMCR (actual)

Antecedentes Quirúrgicos: 09-11-14 cesárea tipo:kerr HMCR sin ninguna complicación

Antecedentes Traumáticos: Niega antecedentes.

Historia Gineco-Obstetrica

G:1 P:0 C:1 A:0 O:0 HV:1 HM:0

Telarquia: 10 años

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