Ejemplo de historia clinica

Ficha de Identificación  

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Motivo de Consulta

“Se revela demasiado, dice muchas groserías, grita y siempre está a la defensiva”. El motivo de consulta lo menciona la madre, ya que el niño refiere a que él no sabe porque está asistiendo a la sesión.

Descripción del paciente:

El paciente presenta tés morena, tiene una estatura elevada, ojos café obscuro, un poco pasado de peso, su presentación personal es aseada excelente. Es un poco serio e inseguro a la hora de hablar (tímido).

Padecimiento actual:

Alberto es un adolescente demasiado conflictivo en el colegio, molesta a sus compañeros, les dice groserías y pelea a golpes, además de no seguir las ordenes de sus docentes, se brinca algunas clases según refieren sus profesores, últimamente llega enojado presentando actitudes negativas en su hogar, como no querer lavar los trastes, sacar la basura y asear su habitación según refiere su madre, ella es quien se encarga de él en todos los aspectos educativos, ya que aunque su padre vive con ellos, siempre está trabajando y llega a su hogar a las 11 o 12 de la noche cuando Alberto se encuentra dormido, su padre solo se encarga de cubrir los gastos económicos de su familia, pero no le presta mucha atención a su hijo desde hace algunos meses en los cuales menciona la madre que él (su esposo) dice que ha tenido sobre carga de trabajo para conseguir más dinero, de hecho está enterado de que su hijo vino a sesión pero no se presentó a la misma. Él padre es guía de turistas en el hotel Galería plaza, su horario de trabajo es de 6 pm. a 7 am desde hace 4 meses ya que antes estaba en el horario de 6 am a 8pm su  madre refiere que en ese trabajo no se tiene un horario fijo, ellos (los choferes) son dueños de  su tiempo para laborar, incluso pueden trabajar las 24 horas del día según el tiempo que se les acomode, Alberto en ocasiones llega enojado del colegio y no quiere hacer tarea o lo que su madre le ordene, casi no sale, se queda encerrado en su cuarto y a veces cuando su padre llega Alberto busca la manera de estar todo el tiempo posible con él, aunque este sea muy poco, en ocasiones tienen conflictos porque su padre le dice que haga sus tareas o que salga a jugar con los sus amigos, que se distraiga para no estar enojado, su madre comenta que Alberto no tiene amigos, tiene un hermano mayor de 19 años llamado Martin con el cual lleva una buena relación, aunque casi nunca salen juntos, sus amistades son por separado.

Observaciones:

Alberto se percibe como un joven  con moderada ansiedad e inseguridad, lo cual por consiguiente le origina un cierto grado de estrés. En cuestión de su familia, se percibe como la misma dividida en bloques en  cuanto a su hermano, pero hacia su padre, se puede ver una  relación idealizada, ya que, aunque no comparte mucho con él, el concepto que tiene de él es muy alto. Lo cual le brinda confianza y cierto tipo de seguridad. Por otro lado la relación con su madre tiene conflictos.

Recomendaciones:

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