Ejemplo de historia clínica semiología

Fecha Ingreso: 1 Junio Emergencia                         

Nombre: Justina Soledispa Choez                    HC: 1510261

Edad (r): 88                (a) 90     

Género: Femenino         

Raza/Grupo Étnico: Mestizo

#de hijos: 10

Estado civil: Viuda

Religión: Católica

Profesión: Ninguna

Ocupación Actual: Ama de casa           Anterior: Agricultora

Lugar de procedencia: Manabí

Lugar de Residencia: Guayaquil

MOTIVO DE CONSULTA: Vértigo, desmayo, mareo, vomito.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Familiar refiere enfermedad que comenzó por cuadro clínico con 12 días de evolución, que se inició mientras la paciente se encontraba sentada después de comer, sintió vértigo posteriormente tuvo un desmayo breve y al retomar la conciencia sintió mareo motivo por el cual no podía levantarse, luego comenzó a vomitar súbitamente de forma que cedió espontáneamente, en el momento paciente se encontraba ubicada en tiempo y espacio, inmediatamente fue llevada al médico por familiar y se procedió ingresarla por emergencia, en donde el paciente refería síntoma de mareo lo cual no le permitía levantarse.    

Actualmente paciente refiere mareo, temperatura normal, se encuentra somnolienta, en espera de alta médica postergada por fiebre el día anterior.  

ANTECEDENTES PATÓLOGICOS:

AP Clínicos: Hipertensión arterial (controlada) desde hace 10 años

        No Refiere diabetes.

        Infarto cerebral hemisferio derecho hace 1 mes

AP Quirúrgicos: Colecistectomía laparoscópica (7 años)

AGO:  Menarquia: 13 años  Ciclo menstrual: Regular     FUM: 1974     

Inicio de actividad sexual: 17  # Parejas: 1 Planificación F: No refiere                        Método: Ninguno        G:10    P: 10  C: 0  A: 0

Menopausia: 45 años

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES No refiere

ALERGIAS: No refiere

Alimenticias: No refiere

Farmacológicas: No refiere

Ambientales: No refiere

Químicas: No refiere

HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

Alimentación: Hipercalórico

Actividad física: Nula

Tabaco: No

Alcohol: No

Café: Si

Te: Si

Drogas: No

Tipo de vivienda: Cemento – 2 pisos

FUNCIONAL POR APARATOS:

RESPIRATORIO: No refiere

CARDÍACO: No refiere

DIGESTIVO: No refiere

URINARIO: No refiere

NEUROLÓGICO: Vértigo, mareo.

ENDÓCRINO: No refiere

MÚSCULO ESQUELÉTICO: No refiere

LINFO HEMATOPOYÉTICO: No refiere

PSIQUIÁTRICO: No refiere

REPRODUCTOR: No refiere

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Posición decúbito dorsal

Actitud: Pasiva.

Fascie: Somnolienta

Mucosa: Semihumedo

Hidratación: Normal

Piel y faneras: Hematoma presentes en cara interna de miembros superiores.

Marcha: No medible.

Peso y talla: No medible

SIGNOS VITALES

PA: 120/80       FR: 21              FC:64        T0: 36º            HGT: 90 md/dl

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: Normoencefalo, inplantacion de las orejas normal, arrugas simétricas marcadas en lado derecho, nariz normal, pupilas anisocoricas, amaurosis ojo derecho y ambliopia del ojo izquierdo, presencia del reflejo pupilar.

CUELLO: Flexible, no rigidez, piel hidratada, paquete vasculonervioso normal, no presencia de ganglios.

TÓRAX: Tórax en tonel, frecuencia respiratoria 21, costal superior, no presenta trastornos respiratorios, Palpación no realizable por posición del paciente, no presencia de crepitantes y sub crepitantes, Murmullo vesicular normal.

Presencia de choque de punta en quinto espacio intercostal, línea media clavicular, no presencia de Thrill, no presencia de soplos.  

Frecuencia cardíaca ( 64 ), ritmo sinusal, ruido normofonético.

ABDOMEN: Abdomen plano, presencia de estrías, ombligo hundido, cicatriz laparoscópica de colestectomia, no circulación colateral, a la palpación superficial no presencia de abultamiento, ni depresiones, temperatura normal, a la palpación profunda no hay presencia de dolor ni tensión.

Presencia de borborigmo, a la percusión presenta matidez en hipocondrio derecho, timpanismo en hipocondrio izquierdo, resonancia en asas intestinales y marcos colónicos.

REG. LUMBAR: No realizado por voluntad del paciente. 

REG. GENITAL Y PERINEAL: No realizado por voluntad del paciente.

REG INGUINAL: No realizado por voluntad del paciente.

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EXTREMIDADES SUPERIORES: Piel hidratada, hematomas en caras internas del brazo y antebrazo de ambos miembros superiores , fracturas bilaterales en ambas muñecas, conservado tono y fuerza muscular, pulso presente en ambos brazos.

EXTREMIDADES INFERIORES: Piel hidratada, conservado tono y fuerza muscular. Pulso en ambas piernas

APARATO AFECTO:  Paciente se encuentra somnolienta, reacciona a las preguntas y responde coherentemente. Pares craneales no valorados. Tono y musculatura normal. Movilidad de miembros conservada, sensibilidad presente en miembros superiores e inferiores a tacto fino, distinguiendo el lugar del estimulo. No se pudo valorar la marcha debido a que la paciente se encontraba en decubito dorsal sin querer levantarse.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Sindrome vertigoso, hemorragia cerebral, laberintitis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: