El Acne.

El acné es una de las afecciones de la piel más comunes y aunque si bien aparece en los adolescentes y jóvenes, también se hace presente en los adultos

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El tratamiento varía de acuerdo al tipo de acné de que se trate y a sus características y a continuación un detalle de los más modernos modos de combatirlo.

Acné de tipo no inflamatorio

Es el acné crónico, no hay granos pero si pueden haber puntos negros permanentes. Suele estar ligado a los ciclos hormonales femeninos.

Si el acné es leve e incluye algunos comedones, pápulas y pústulas, solo se aconseja tratamiento tópico, que consiste en la utilización de un agente antibacteriano local como el peróxido de benzoilo, la eritromicina o la clindamicina. El acné papulopustuloso poco grave normalmente no deja cicatrices y tiene una buena respuesta a un tratamiento tópico diario agresivo.

Fisiopatología del acné

La presencia de cuatro factores primordiales en la fisiopatogenia del acné ha sido reconocida ampliamente La interacción entre estos cuatro factores es como:

1. Presentación con un patrón de recaída y remisión

2. Evolución prolongada

3. Presentación en brotes agudos o inicio insidioso

4. Gran impacto psicológico y social

Recomendaciones generales para el abordaje terapéutico del paciente con acné:

1. El tratamiento del acné debe ser instaurado de manera temprana y agresiva.

2. Se recomienda tratamiento de mantenimiento para mejorar los resultados y el pronóstico físico y emocional de la enfermedad.

Factores fisiopatológicos involucrados en la génesis del acné:

1. Aumento de la producción de sebo por parte de las glándulas sebáceas

2. Alteración en el proceso normal de queratinización

3. Colonización folicular de Propionibacterium acnes

4. Liberación de mediadores inflamatorios en la piel, estudios recientes han generado hipótesis sobre nuevos mecanismos fisiopatológicos importantes en el desarrollo del acné, principalmente los relacionados con los lípidos del sebo y los mediadores inflamatorios como las metaloproteinasas de la matriz (matrix metalloproteinases, MMP). En las investigaciones de Jeremy et al. sobre los procesos que dan inicio a las lesiones del acné, se encontró que los cambios inmunológicos y la respuesta inflamatoria ocurren, incluso, antes del aumento de la proliferación de los que-ratinocitos, con un patrón similar a una respuesta de hipersensibilidad retardada de tipo IV. La respuesta inmunológica depende de los linfocitos CD4+ y de los macrófagos. La posterior producción de citocinas activa las células endoteliales locales, aumentando los marcadores inflamatorios vasculares precisamente en el folículo pilosebáceo. Asimismo, se ha postulado que el inicio del proceso está determinado por el aumento de interleucina 1a (IL-1a), en respuesta a una deficiencia relativa de ácido linoleico, causada por el exceso de sebo y por la alteración de la función de barrera en el folículo.

Hace más de una década, un estudio in vitro realizado por Vowels et al., demostró la presencia de un factor soluble de Propionibacterium acnes, capaz de inducir la producción de citocinas proinflamatorias en monocitos humanos, particularmente, en el factor de necrosis tumoral a (FNT-a) y en la interleucina 1ß (IL-1ß).

La inducción de citocinas por parte de P. acnes ocurre por medio de receptores de tipo toll-2 (Toll-Like Receptors- 2, TLR-2).

Los receptores toll-like son proteínas homólogas transmembrana, identificadas inicialmente en Drosophila melanogaster (mosca de la fruta), conocidas como toll. Dichas proteínas, presentes en monocitos, macrófagos, neutrófilos y eosinófilos, se han convertido en reguladores clave de las respuestas del huésped contra la infección, ya que cumplen funciones de reconocimiento y estimulación de la respuesta inmunológica contra los patógenos. Como proteína transmembrana, tiene una porción citoplásmica que es homóloga del receptor para IL-1 y, por lo tanto, podría desencadenar una cascada de señales que activan el factor nuclear-?B, complejo de proteínas que controla la transcripción del ADN. Un reciente estudio, in vivo, de Jugeau, demostró que estos eventos se producen en las lesiones inflamatorias de los pacientes con acné facial.

Esto constituye información adicional sobre el hecho de que las citocinas inflamatorias actúan mediante mecanismos autocrinos y paracrinos por medio de sus respectivos receptores, ampliando la señalización de vías que estimulan el factor de trascripción de activación de proteínas 1 (AP-1). La activación de AP-1 induce la transcripción de genes de metaloproteinasas de la matriz (MMP), cuyos productos degradan y alteran la matriz de colágeno de la dermis. Actualmente, se reconoce que los retinoides, por medio de su acción sobre los receptores del núcleo, tienen la capacidad de inhibir la función del factor de transcripción AP-117.

Estudios muy recientes indican que los retinoides pueden inducir la conversión de los monocitos en macrófagos CD20+ que fagocitan P. acnes. Datos adicionales sugieren que los tratamientos disponibles en la actualidad, como los retinoides tópicos, pueden tener actividad antiinflamatoria frente a las lesiones por acné.

Además de los avances en cuanto al conocimiento de las bases inmunológicas del paciente con acné, se ha entendido mejor el papel de la seborrea en la fisiopatología de la enfermedad. Los lípidos del sebo son, al menos parcialmente, regulados por receptores activados por los denominados multiplicadores de peroxisomas (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors, PPAR) y por las proteínas de unión al elemento de respuesta a los esteroles (Sterol Regulatory Element-Binding Proteins, SREBP), que actúan como factores reguladores de la trascripción génica. Una vez activados para retinoides (Retinoid X Receptor, RXR) para regular el crecimiento y la diferenciación epidérmica, así como el metabolismo de lípidos y esteroles. Las proteínas de unión al elemento de respuesta a los este- roles median el aumento de la formación de lípidos sebáceos inducida por el factor de crecimiento de tipo insulina.

Paralelamente, la investigación de las glándulas sebáceas ha generado información importante sobre el papel central que éstas juegan en la regulación de ciertas funciones de la piel. Un claro ejemplo de ello lo constituye la regulación de las funciones endocrinas de la piel y su importante papel en el envejecimiento inducido por las hormonas. Además, la glándula sebácea cumple funciones antibacterianas directas e indirectas. El ácido sapiénico, un lípido en el sebo, tiene actividad antimicrobiana innata y es inhibido por la activación de los TLR-2 por parte de las bacterias de la piel. Por otro lado, la glándula sebácea tiene una expresión ubicua de los péptidos antibacterianos y citocinas proinflamatorias y quimiocinas, que son inducidas en los sebocitos por la presencia de bacterias.

Las glándulas sebáceas actúan como un órgano endocrino independiente en respuesta a los cambios hormonales, particularmente en lo referente a los niveles de andrógenos. Son, además, un centro de control de un complejo programa regulador de neuropéptidos que actúa como el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

Este aspecto de la función de la glándula sebácea está influenciado principalmente por la hormona liberadora de corticotropina y su unión a las proteínas y a los receptores de corticotropina. Los niveles de la hormona liberadora de corticotropina cambian en respuesta al estrés y su papel en la regulación del funcionamiento de las glándulas sebáceas es, probablemente, un eslabón en la conexión cerebro-piel, que podría explicar, además, la relación entre el estrés y los trastornos inflamatorios cutáneos, como el acné. Del mismo modo, la sustancia P30, una hormona melanotropina a y el receptor para la hormona liberadora de corticotropina 133 están involucrados en la regulación de la actividad del sebocito. Se ha reportado también un papel activo de los receptores de ectopeptidasas muy conservadas, como la dipeptidil- peptidasa IV y la aminopeptidasa N, en la regulación de los sebocitos.

La respuesta de la piel al estrés es un tema activo de investigación y el resultado de la misma podría sugerir pronto nuevos objetivos para intervenciones terapéuticas.

La actividad de la vitamina D en la piel es un tema de reciente interés. Se ha reconocido que los sebocitos tienen la capacidad de metabolizar y sintetizar 1,25-dihidroxivitamina D3, el principal metabolito de la vitamina D35. Varias líneas de "evidencia" sugieren que el sistema endocrino en su relación con la vitamina D está involucrado en la regulación fisiológica del sebocito, incluyendo, por supuesto, la producción de sebo. Además, los análogos de la vitamina D pueden ser potencialmente útiles en la normalización de la función de las glándulas sebáceas en los pacientes con acné. Usando una línea celular de queratinocitos humanos, Ottaviani et al demostraron que la peroxidación de los lípidos del sebo puede activar mediadores inflamatorios, como la IL-6 y las lipoxigenasas. El escualeno oxidado también puede estimular un comportamiento de aumento de la proliferación de los queratinocitos, lo cual sugiere que este lípido puede ser, en parte, responsable de la formación de los comedones. Zouboulis et al han planteado

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