El Pulgar

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EL PULGAR

Objetivos:

- Describir la estructura de las articulaciones del pulgar.

- Demostrar los movimientos posibles en sus articulaciones y sus relaciones con el resto de la mano.

- Conocer los músculos motores del pulgar y valorar su función.

El pulgar tiene una posición estratégica en la mano, adaptada a su función, ya que es indispensable para realizar las pinzas pulgar-digitales con cada uno de los otros dedos, en particular el índice, y también para la constitución de una toma de fuerza con los otros cuatro dedos. Puede también tomar parte en las acciones asociadas a las presas que conciernen a la propia mano. Sin el pulgar, la mano pierde la mayor parte de sus posibilidades.

El pulgar debe esta función eminente, por una parte, a su situación por delante de la palma y de los otros dedos (fig. 1) que le permite, en el movimiento de oposición, ir al encuentro de los otros dedos, en forma aislada o global, o separarse por el movimiento de contra-oposición para relajar la toma o sujeción. Por otra parte, su función la debe a su gran flexibilidad funcional en razón de la organización tan peculiar de su columna osteoarticular y de sus motores musculares.

La columna osteoarticular del pulgar (fig. 2) comprende cinco piezas óseas que constituyen

el radio externo de la mano:

- el escafoides (S),

- el trapecio (T) que los embriólogos le hacen equivalente de un metacarpiano,

- el primer metacarpiano (MI),

- la primera falange (P 1),

- la segunda falange (P2)'

El pulgar no comprende anatómicamente más que dos falanges, pero, hecho importante, su

columna se articula con la mano en un punto mucho más proximal que para los otros dedos. Su columna es, pues, netamente más corta y su extremidad no alcanza más que la parte media de la primera falange del índice. Esta es su longitud óptima puesto que:

- más corto, como después de una amputación falángica, pierde sus posibilidades de oposición por insuficiencia de longitud, insuficiencia de separación e insuficiencia de flexión global;

- más largo, cuando una malformación congénita le da tres falanges, la oposición fina terminoterminal puede estar perturbada por la insuficiencia de flexión de la interfalángica distal del dedo al cual se opone.

Las articulaciones de la columna del pulgar son cuatro:

1. La trapezoescafoidea (E.T.), artrodia que permite al trapecio realizar un corto desplazamiento hacia delante, se esboza un movimiento de flexión de escasa amplitud.

2. La trapeciometacarpiana (T.M.) dotada de dos grados de libertad. Silla de montar.

3. La metacarpofalángica (M.F.) que posee dos grados de libertad. Condilea.

4. La interfalángica (I.F.) que no tiene más que un grado de libertad. Troclear.

En total CINCO GRADOS DE LIBERTAD necesarios y suficientes para realizar la oposición del pulgar.

Fig. 1 Fig.2

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ARTICULACIONES

Las articulaciones de la columna del pulgar son cuatro:

1. Articulación trapezoescafoidea o escafotrapezoide: Es una artrodia con pequeños movimientos de deslizamiento.

2. Articulación trapezometacarpiana.- Entre la cara inferior del trapecio y el extremo superior del primer metacarpiano, es una articulación en silla de montar o de encaje reciproco, con dos ejes y dos grados de libertad de movimiento, la cápsula posee cierta laxitud que permite cierta movilidad en el sentido de la rotación (fig. 3).

FIG. 3

Los movimientos esenciales que permiten al pulgar su orientación respecto a la mano se producen a nivel de la trapezometacarpiana. Dos ejes oblicuos entre sí dirigen los movimientos de antepulsión-retropulsión y adducción-abducción (figs. 4 y 5).

La posición de referencia o neutra, para realizar dichos movimientos, es la posición A, se considera como la de reposo muscular, en la cual el pulgar queda en antepulsión de unos 40º y en abducción de unos 20º.

La amplitud global de antepulsión-retropulsión oscila de 50º a 90º (fig.4). El movimiento de retropulsión, se produce cuando el metacarpiano se dirige hacia atrás, a la posición B. El movimiento de antepulsión, se produce cuando el metacarpiano se dirige hacia delante, a la posición C.

FIG. 4

FIG. 5

Los movimientos de adducción-abducción se efectúan en un plano próximo al de la palma de la mano. La amplitud global de abducción-adducción oscila de 40º a 50º (fig. 5). El movimiento de abducción se produce cuando el metacarpiano se separa, hacia la posición B. El movimiento de adducción, se produce cuando el metacarpiano se aproxima, pasando a la posición C.

Se producen también movimientos de rotación automática cuando se producen movimientos simultáneos en los dos ejes.

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3. Articulación metacarpofalángica.- Entre la cabeza del primer metacarpiano, y la base de la falange proximal, es una articulación condilea, con dos ejes y dos grados de libertad de movimiento. Como ocurre con las metacarpofalángicas de los otros dedos, la superficie articular de la base de la falange se prolonga hacia delante con un fibrocartílago en cuyo espesor se encuentran dos sesamoideos y también tienen dos ligamentos laterales laxos en extensión y que se tensan en flexión, como ocurre en las metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos, por las mismas razones no debe inmovilizarse esta articulación en extensión (riesgo de retracción y rigidez).

Los movimientos de esta articulación son: flexión (de 75º a 80º) extensión (0º), pequeños movimientos de lateralidad, pero sin embargo posee un movimiento de rotación axial importantísimo, para la oposición del pulgar (fig. 6).

FIGURA 6

4. Articulación interfalángica.- Entre la cabeza de la falange proximal, y la base de la falange distal, es una articulación en troclear, que sólo posee un sentido de libertad de movimiento la flexo-extensión, su estructura es similar a las interfalángicas de los otros dedos. La flexión es de 75º a 80º y la extensión si es activa de 5º a 10º, pero puede llegar a 30º de forma pasiva (fig 7).

FIGURA 7

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MÚSCULOS MOTORES DEL PULGAR

El pulgar tiene ocho músculos motores, distribuidos en dos grupos: cuatro músculos extrínsecos y cuatro músculos intrínsecos.

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS .-

1.Abductor largo del pulgar.-

Origen: en el tercio medio de la cara posterior del cúbito y radio

Inserción: en la cara anteroexterna de la base del primer metacarpiano

Acción: lleva el primer metacarpiano hacia fuera y hacia delante, por lo que es abductor y flexor,

Exploración: se pide la antepulsión del pulgar en abducción (Estudiar

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