El dengue es una enfermedad febril exantemáticas con evolución y presentación clínica variada, transmitida por artrópodos, sobre todo por los mosquitos de la especie Aedes aegypti..

Dengue

Definición

El dengue es una enfermedad febril exantemáticas con evolución y presentación clínica variada, transmitida por artrópodos, sobre todo por los mosquitos de la especie Aedes aegypti.

Epidemiología

En México: 

Del año 2000-2011 se reportaron 276,453 casos, se registró un incremento importante en el número de casos de Dengue Hemorrágico, con 54,942 casos. Este aumento en los casos de Dengue Hemorrágico se ha mantenido constante en la última década, donde el 20% del total de casos de dengue corresponde a esta variedad.

Durante todo el año 2015, se reportaron un total de 21,201 casos de fiebre por dengue confirmados, así como 5,464 casos de dengue hemorrágico. El 50% de los casos confirmados corresponden a las entidades de Veracruz, Sonora, Jalisco, Guerrero y Michoacán.  

En lo que va del año 2016 a la semana epidemiológica 9 (Actualizada al 7 de marzo de 2016) se han reportado 1448 casos confirmados de dengue y 598 de dengue hemorrágico. Al compararlos con los ocurridos en las mismas fechas del 2015, se observa un incremento del 37.7% de los casos confirmados. El 59% de los casos corresponden a las entidades de Guerrero, Chiapas, Veracruz, Tabasco y Nuevo León.

En el estado de Chiapas, a la semana epidemiológica número 52 del año 2015, se reportaron 1132 casos confirmados de fiebre por dengue, 475 casos confirmados de dengue hemorrágico, con un total de 1607 casos confirmados.  La tasa de incidencia fue de 30.59 casos por cada cien mil habitantes.

Etiología

Los Virus del dengue pertenecen a la familia Flaviviridae, genero flavivirus. Actualmente existen cuatro serotipos del virus: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Los cuatro serotipos son antigénicamente similares, aunque son suficientemente diferentes para generar protección cruzada sólo por unos pocos meses contra otros serotipos diferente. La infección con un serotipo de dengue brinda inmunidad de por vida para ese serotipo.

Cuadro clínico

El período de incubación después de la picadura de un mosquito infectado es corto, generalmente va de tres a cinco días, aunque puede durar hasta 14 días en algunos casos.

Así, después del período de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y le siguen tres posibles fases de evolución:  

Fase febril aguda: esta fase dura de 2 a 7 días y a menudo está acompañada de signos y síntomas no específicos como fiebre (38.8 – 40.5 °C), cefalea frontal, dolor retro ocular, dolor corporal generalizado, debilidad, mialgias, artralgias, nauseas, vómitos, anorexia. Algunos pacientes pueden presentar dolor de garganta, faringe inflamada e inyección conjuntival. En esta fase puede ser difícil distinguir clínicamente al Dengue de otras enfermedades febriles.

También es común la aparición de erupciones (rash) en la piel, ocurre hasta en el 50% de los pacientes, de manera temprana o tardía. La erupción generalmente comienza en el tronco y se extiende a la cara y las extremidades. En algunos casos, se observa un intenso patrón eritematoso con zonas de piel normal.

En esta fase también se pueden encontrar manifestaciones hemorrágicas leves aunque no es lo común.  

Fase crítica: esta fase es corta, dura de 24 a 48 horas, generalmente comienza después del tercer día de fiebre o coincide con el periodo de defervescencia en que la temperatura cae a niveles normales, 37,5 - 38 °C o menos.

Otra característica distintiva de esta fase, es el aumento de la permeabilidad capilar, que resulta en fugas importantes de plasma del espacio vascular, así, se pueden presentar una serie de alteraciones circulatorias que varían en severidad, manifestándose como un aumento en los niveles de hematocrito (hemoconcentración), trombocitopenia, manifestaciones hemorrágicas principalmente petequias (sobre todo en las extremidades), así como, lesiones purpúricas, equimosis, sangrado de la mucosa nasal o gingival, sangrado vaginal, gastrointestinal o hematuria. En casos más severos se puede presentar derrame pleural o ascitis. Estos datos de dengue hemorrágico son más comunes en niños menores de 15 años asociados a infecciones repetidas, principalmente en áreas hiperendémicas.  

El choque en la fase crítica, se presenta como resultado de perdidas graves de volumen plasmático por la extravasación. Generalmente esto es precedido por la aparición de signos de alerta   (ver más adelante), que dependiendo si se aborda de manera adecuada o no, puede ir desde leve a severo.   La temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal, la piel se encuentra fría y húmeda, en etapas tempranas se encuentra un pulso rápido y débil, así como inquietud.

La persistencia de la hipoperfusión durante el choque prolongado puede resultar en un deterioro orgánico progresivo, el pulso y la presión arterial se vuelven imperceptibles, somnolencia, acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada (CID), que se asocia a falla orgánica múltiple con manifestaciones propias de deterioro orgánico importante como hepatitis, encefalitis o miocarditis, así como hemorragias graves principalmente en el tracto gastrointestinal.

Fase de recuperación: La evolución de la fase crítica de la enfermedad a la recuperación va a ser variable de acuerdo a cada paciente, los pacientes que mejoran, en las 48 a 72 horas que siguen a la fase crítica dejan de presentar fuga de plasma y comienza la reabsorción de los líquidos que se encuentran en el compartimiento extravascular, con esto se restablece el equilibrio hemodinámico del paciente.

La diuresis se restablece y hay retorno del apetito, estos son signos de recuperación e indicaciones  para detener la restitución de líquidos. También disminuyen los síntomas gastrointestinales, pueden aparecer erupciones (rash) y prurito generalizado. Es común la aparición de bradicardia sinusal y cambios en el electrocardiograma. Los niveles de hematocrito se estabilizan, la normalización del conteo de leucocitos precede a la de las plaquetas.

En algunos pacientes tras una reanimación agresiva con líquidos puede sobrevenir insuficiencia respiratoria por derrame pleural masivo, insuficiencia cardíaca congestiva o ascitis durante la fase de recuperación.    

El curso de la enfermedad es descrito en la Figura 1.

[pic 1]

Del 2009 a la fecha la OMS estableció nuevos criterios para clasificar a la enfermedad por Dengue, ahora esto va de acuerdo a su severidad. Aunque la mayoría de los pacientes presenta un curso benigno de la enfermedad, existe una pequeña proporción que puede evolucionar hacia una forma grave. Así, se clasifica como Dengue no grave con o sin signos de alarma y Dengue grave, cada uno con una serie de criterios característicos en función de la gravedad y de gran importancia para establecer pautas en el tratamiento.

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