El desarrollo del proceso de enfermería en el paciente con diagnóstico médico de neumonía
Enviado por lllloll • 30 de Mayo de 2013 • Documentos de Investigación • 4.557 Palabras (19 Páginas) • 1.185 Visitas
INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería, define el ámbito de la práctica de enfermería e identifica las normas de atención; éste proporciona un marco para cubrir las necesidades individuales del cliente, familia y comunidad.
El cliente se beneficia del uso del proceso de enfermería, ya que garantiza una atención de calidad a la vez que fomenta la participación del cliente en sus cuidados.
El presente proceso de enfermería aplicado a una paciente adulto sexo femenino hospitalizado con diagnostico de neumonía, tiene como finalidad aplicar conocimientos científicos y teóricos para mejorar el estado de salud del paciente. A través de la elaboración de un plan de cuidados previa identificación de las necesidades actuales y potenciales de salud.
v OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
§ Elaborar un proceso de atención de enfermería en un paciente con diagnostico medico: Neumonía para recobrar en el menor tiempo posible la salud del paciente, atendiéndolo con calidad y calidez durante todo el manejo del proceso.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
§ Identificar los problemas reales y potenciales del paciente con diagnostico de Neumonía.
§ Conocer la causa, diagnostico, tratamiento, complicaciones y cuidados de enfermería del paciente con neumonía.
§ Promover el buen trato entre alumno de enfermería –familia.
§ Orientar al familiar sobre todos los cuidados que requiere la paciente.
§ Evaluar si las intervenciones de enfermería han satisfecho las necesidades del paciente.
I. VALORACIÓN
1.1 SITUACIÓN PROBLEMA
Paciente adulta sexo femenino hospitalizada en el servicio de medicina, cama Nº 09 del HGJ se encuentra en posición semifowler, despierta AREG, AREN, afebril (36.8 ºC),presenta tos productiva de aspecto amarillenta, esporádica, por momentos exigente con signos de dificultad respiratoria con sibilancias,además refiere disuria, vía endovenosa permeable en miembro superior izquierdo, prefundiendo Dextrosa al 5%, mas agregados . Con evolución favorable; el familiar se muestra colaboradora con el personal de salud.
CFV:
R: 22 x’ P: 98 x’ T: 36.8ºC P.A:107/70
1.2. RECOLECCIÓN DE DATOS
1.2.1. Información e identificación
NOMBRE : Lila Regalado Delgado
EDAD : 41 años
SEXO : Femenino
LUGAR DE PROCEDENCIA : San Antonio (Huabal)
FECHA DE INGRESO : 23/05/08
HORA DE INGRESO : 10:20 p.m.
SERVICIO : Emergencia
DIAGNOSTICO MEDICO : Neumonía
1.2.2. Valoración de los datos básicos
§ Fuente primaria
PATRONES FUNCIONALES
Patrón percepción – control de la salud
Ø Antecedentes de enfermedad y quirúrgicos
o Sin problemas importantes
Ø Intervenciones quirúrgicas/procedimientos:
o Ninguna.
Ø Alergia a fármacos
o Ninguno.
Ø Antecedentes biológicos
Funciones Biológicas:
o Apetito : Disminuido.
o Sed : Aumentado
o Sueño : Disminuido.
o Micción : Normales
o Deposición : Normales
o Medicamentos prescritos :
ü Dextrosa al 5%
ü Metanol
ü Ceftriaxona
Patrón de valores – creencias
Ø Religión : Católica.
Patrón auto percepción – auto concepto tolerancia a la situación y al estrés
Ø Estado emocional
o Tranquila
Patrón de descanso – sueño:
Ø Horas de sueño : 4 – 6 horas/día
Ø Problemas para dormir : periodos cortos de sueño debido al ambiente y la presencia de tos
Patrón perceptivo – cognitivo
Ø Presencia de anomalía en:
o Audición : No.
o Visión : No.
Ø Dolor/Molestias : Si
o Descripción : tranquila
o Pupilas : Reactivas
Patrón de actividad – ejercicio
Ø Actividad respiratoria
o Patrón respiratorio : Regular. Disnea y Taquipnea
o Tos : Si:
o Secreciones : Si:
o Ruidos Respiratorios : Estertores, crepitantes, roncantes y sibilante a la auscultación
o Ayuda Respiratoria : oxigenoterapia
Ø Actividad circulatoria
o Pulso : Regular
Patrón Nutricional Metabólico
Ø Apetito : disminuido
Ø Dificultad para deglutir: No.
Ø Abdomen : Normal:
Ø Ruidos hidroaéreos : Aumentados:
Patrón de eliminación
Ø Hábitos intestinales:
o Nº de deposiciones/día : 3 - 5 Veces por día.
Ø Hábitos vesicales:
o Frecuencia : 4 – 7 veces por día.
Ø Sistema de ayuda Ninguno.
§ FUENTES SECUNDARIAS
Datos De La Historia Clínica
A. INICIO Y EVOLUCIÓN
Familiar refiere que hace 4 días con alza térmica, no cuantificada más escalofríos, cefalea de leve intensidad localizada en región frontal, tos productiva expectoración amarillenta por momentos exigente, la fiebre persiste, siente dificultad para respirar, además refiere disuria, niega otra sintomatología.
B. EXAMEN DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO
FECHA
VALORES ENCONTRADOS
VALORES NORMALES
24/05/08
v Hemograma.
· Leucocitos
· Abastonados
· Segmentados
· Eosinófilos
· Basófilos
· Linfocitos
· Monocitos
v Hematocrito
v VSG
v PCR
v Grupo y Factor
v Glucosa
7 000 mm3
02 %
68 %
00 %
00 %
30 %
00 %
71 %
1 mm3/60 min.
Negativo
“O” Rh +
46 mg%
9 000 – 30 000 mm3
9 %
52%
2,2 %
0,6 %
31 %
5,8%
54%
6 mm3 /60’
Negativo
70 – 110 mg%
D. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MEDICAMENTO
DOSIS
VÍA
FREC.
INICIO
TERMINO
Dextrosa 5 % +
Hipersodio
Kalium
Ampicilina
Dexametazona
Eritromicina
Ambroxol
Nipona
Nebulización
1 000 cc
15cc
10cc
150mg
0.8mg
73mg
3cc
5mg
4SF
EV
EV
EV
V.O
V.O
5ml
25ugts x’
c/6 h
c/6 h
c/8 h
c/8h
c/12h
...