Embarazo Múltiple (Dr. López)

[pic 2][pic 3]

 Embarazo Múltiple (Dr. López)

Definición: Desarrollo simultaneo de 2 o más fetos a la vez.

Incidencia: 1% de todos los nacimientos, 2% de todos los lactantes.

Tipos: (dependiendo de los óvulos liberados)

• Monocigotos

• Tiene aparición aleatoria, 3 o 4 de cada 1,000 nacimientos en el mundo
• aumenta con la implantación tardía que sucede más en el in-vitro
• en relación con la zona pelucida defectuosa
• la placentación depende del tiempo en que ocurra la división gemelar por amios y corion formarse en momentos diferentes.

• Dicigoto

• Su aparición e incidencia es variable y multifactorial

Frecuencia de Ley de Helling

(aprobada mundialmente para la estadística de embarazo múltiple y sus posibilidades).

Se define por: 1/80N-1

Embarazo doble: 1 x 80

Embarazo triple: 1 x 80²

Embarazo cuádruple: 1 x 80³

Embarazo quíntuple: 1 x 804

Nota: Los inductores de la ovulación aumentan en un 8% la posibilidad de la gestación gemelar (rompen la ley de  Helling).

Factores asociados a embarazo doble dicigótico

• Raza: Más frecuente en la raza negra. Prácticamente ausente en los asiáticos, cuando lo tiene tienen la tasa más alta de malformaciones
• Herencia: Puede existir una transmisión con carácter autosómico recesivo y a través de las descendientes mujeres
• Edad y paridad: mayores de 35 años y en grandes multíparas
• Peso y talla: Más frecuente en mujeres con peso elevado y talla alta.
• Medicamentos: Opiáceos (por implantación defectuosa), Inductores de ovulación 

Según la procedencia de los óvulos

• Gestación bi-ovárica bifolicular: Dos óvulos proceden de ovarios diferentes
• Gestación monovárica bifolicular: dos ovocitos se originan en dos folículos distintos del mismo ovario (es lo que generalmente ocurre).
• Gestación monovárica monofolicular: los óvulos se originan en el mismo folículo y tienen bipartición tardía (sale uno y se parte en dos).

Según el número de óvulos fecundados

• Monocigóticos o univitelinos: Es el MENOS FRECUENTE, resultan de la fecundación de un solo ovulo, con posterior división del huevo, corresponden al 15% de todos los embarazos gemelares.

• Gemelos Bicigóticos o Bivitelinos: Son el resultado de la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides distintos, y constituyen el 85% de todos los embarazos gemerales; y tendrán dos placentas, dos coriones y dos cavidades amnióticas.

Según la placentación y la sacularidad

• Gestación Monocigotica Biamniótica: Cuando la partición se produce en la fase de blastómero (6-24 horas tras la fecundación) existirán dos fetos con dos placentas, dos coriones y dos sacos amnióticos.
• Gestación Monocorial Monoamniótica: Si la bipartición se produce en la fase de blastocito tardío, cuando ya se han diferenciado tanto el disco embrionario como el amnios (ocurre en la 2da. semana) el resultado será dos fetos con una placenta, un corion y un saco amniótico comunes.
• Fetos Siameses: En caso de que la división se produzca en una fase más tardía serán fetos parcial o totalmente unidos entre sí. Casi siempre tiene mal pronóstico. (Después de los 14 días)

Existen criterios de diferenciación entre mono o dicigóticos:

Sexo:

• Diferente: Dicigóticos.
• Igual: mono o dicigóticos

Placenta:

• Dos placentas: Generalmente dicigóticos, raramente monocigóticos.
• Con dos amnios: Mono o dicigóticos

Los gemelos monocigóticos tienen características semejantes: tiene el mismo grupo sanguíneo y RH,  huellas dactilares idénticas y casi siempre sufren de las mismas deformaciones.

Diagnostico presuntivo

• Antecedentes familiares
• Síntomas propios de embarazo (Acentuados)
• Uso de inductores de la ovulación
• Presencia de polihidramnios, pre-eclampsia, anemia materna.
• Altura uterina mayor (75%)
• Movimientos fetales aumentados en frecuencia y duración
• Determinación de varios polos fetales
• Determinación de varias F.C.F.

*El embarazo gemelar me da antes de las 20 semanas preeclampsia *Cuando me da polihidramnios antes de las 16 semanas

Diagnóstico de certeza

• Sonografía (Sexta semana)
• Radiografía (Sexto mes) → Porque ya la radiación no sería dañina
• Ya no se usa el electrocardiograma fetal
• lactógeno placentario y prueba de  alfa - feto – proteína (pero puede estar alterada por otras causas).

Diagnóstico de gemeralidad[pic 4]

• Inspección
• Palpación
• Auscultación
• Sonografía
• Radiología

Diagnóstico diferencial

• Macrosomia fetal
• Polihidramnios
• Doble foco auscultatorio
• Embarazo complicado con mioma
• Embarazo complicado con quiste de ovario voluminoso

Superfecundación

• Fecundación de dos óvulos del mismo ciclo, por espermatozoides de distintos coitos. Está demostrado en la especie humana por nacimiento de dos gemelos de diferentes razas.

Superfetación

• No es propio de la especie humana, fecundación de dos óvulos procedentes de dos ciclos distintos. Es una posibilidad más teórica que real.

Control durante el embarazo

El riesgo de gestosis se da a partir de las 25 semanas por eso le pongo maduradores desde la 26. Se deben vigilar:

• Aumento de peso
• Edema
• Aumento de tensión arterial
• Analítica hemática
• Aumento de ácido úrico mayor de 3.5  y creatinina más de 0.7, que me habla de trastornos hipertensivos, la urea no me sirve para nada
• Biometría fetal ecográfica
• Fluxometría transplacentaria
• Monitorización bioquímica (Ya no se hace, sino marcadores de bienestar)
• Amniocentesis (Todos los días se hace menos, hoy en día se hace harmony)

*Acardio = Embarazo gemelar en que uno es una masa amorfa y otro normal.

*Cesárea previa, más placenta previa: se duplica la probabilidad de acretismo placentario.

...