Encuesta para la presencia de la patología de esofagitis

Encuesta para la presencia de  la patología de esofagitis

EDAD:_______  Sexo: H / M    Peso:_____  

1¿ Consume  Alimentos Irritantes?                                                                                 Si/no

2.-¿ con que frecuencia?         A) Diriario          b) 1 vez ala semana      c) 3 veces a la semana

3.¿ Toma café o bebida alcholicas?                                                                                Si/no

4.-¿con que frecuencia las consume?    A)Diriario  b) 1 vez ala semana  c) 3 veces a la semana

5.-¿A consumido tabaco?                                                                                                 Si/no

6¿con cuanta frecuencia los consumes?  A) Diriario   b)1 vez ala semana  c)3 veces a la semana

7¿ A presentado algún tipo de reflujo o malestar?                                                    Si/ No

8.- Con que frecuencia a ocurrido:         a) Diriario    b) 1 vez ala semana  c) 3 veces a la semana

9.- ¿a tenido que acudir al médico para calmar el malestar?                                    Si/no

10.-¿Come sus 5 alimentos Diarios?                                                                               Si/ No

11¿si tu respuesta es no, Por qué?

a) Falta de tiempo      b) Falta de dinero     c) falta de apetito

d) otros: ____________________________________________________

12.-¿ a pasado mucho tiempo sin consumir algún alimento?                                     Si/no

13.-¿ con que frecuencia a ocurrido?

a)1 ves a la semana    b)De 2 a 3 dias a la semana  c)De 4 a 5 dias a la semana

14.-¿cuenta con  una alimentación variada?                                                                    Si/no

15.-¿ cuenta con algún familiar que tenga esofagitis?                                                   Si/no

16.-¿ a usted se le ha diagnosticado esofagitis?                                                               Si/no

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