Enfermeria Basica

A.- RECOLECCIÓN DE DATOS:

1.- DATOS DE FILIACIÓN

Nombre del Paciente: C. S. C.

Edad: 50 años

Etapa de la vida: Adulto

Sexo: Masculino

Grado de instrucción: Secundaria completa.

Ocupación: Carpintero

Estado civil: Casado

Religión: Católico

Raza: Mestizo.

Fecha de Nacimiento: 08/11/1962

Natural de: Aymaraes– Apurimac - Perú

Domicilio: AA.HH. St. Rosa de Villla MZ “Z”, LT. “1”

Persona responsable: Luzmila Serrano Villanueva

Parentesco: Cuñada

Teléfono: 968293910

Fecha de ingreso: 19/05/13

Sala de hospitalización: San Vicente

N° de cama: 25

N° de historia clínica: 0389711

2.- DATOS ORIENTADORES

2.1.- MOTIVO DEL INGRESO: DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Paciente que ingresa por emergencia por haber presentado crisis convulsiva generalizada, luego se hospitaliza para manejo y control de crisis, Diagnóstico médico es: Status Convulsivo.

2.2.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES:

Alergias: RAM: En última hospitalización sufre rash cutáneo por CARBAMAZEPINA.

Diabetes: NO

TBC: NO

HTA: NO

TEC: Niega

Hepatitis: NO

Transfusiones previas: Niega

Hospitalizaciones previas: por Neurosisticercosis.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: No conoce

Madre: Fallecida por Neumonía en 1980

Hermano: Femenino (01) Aparentemente sana

HÁBITOS PERSONALES:

Alcohol: NO

Tabaco: NO

Drogas: NO

FUNCIONES BIOLÓGICAS

• Apetito: conservado

• Diuresis: Conservado

• Sueño: disminuido

• Deposiciones: conservado

• Sed: conservada

2.3.- Tratamiento Médico

MEDICAMENTO DOSIS VÍA

Manitol 20% 80cc c/4 horas E.V

Dicloxacilina 500 mg 1 tab. c/6 horas V.O

Fenitoína 100 mg. 1 tab. c/8 horas V.O

Ranitidina 300 mg. 1 tab. c/24 horas V.O

Dexametasona 4 mg. 1 amp. c/8 horas E.V

Cl Na 0.9% +

Kalium 1 ampolla 10 ml XXX gotas por min.

E:V

DOCUMENTOS Y EXAMENES DE LABORATORIO

EXAMEN DE LABORATORIO CLÍNICO

BIOQUIMICA

PRUEBA RESULTADO V. REFERENCIAL

GLUCOSA 120

60-110 mg/dl

UREA 25 10-50mg/dl

CREATININA 0.91 0.5-1.4mg/dl

PROTEINAS TOTALES 6.67 6.0-8.5 g/dl

ALBUMINAS 3.48 3.5-5.5 g/dl

GLOBULINAS 3.19

1.5-3.0 g/dl

HEMOGRAMA DE SCHILING

PRUEBA RESULTADO V. REFERENCIAL

EOSINOFILOS 4% 1-4

BASOFILOS 0% 0-2

MONOCITOS 4% 4-8

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