Ensayo Medico Paciente Natural

Dra. Elena Lug

1. Nos permitimos dos advertencias antes de comenzar a desarrollar el tema del presente capítulo. En primer lugar hay que observar lo siguiente: si bien los componentes existenciales de la RMP determinan la existencia misma de la medicina, la finalidad u objetivos de la misma constituyen la esencia de la relación en su modalidad específica. Por eso creo oportuno iniciar este capítulo con una breve referencia a los fines de la medicina. En su articulación contemporánea la medicina se caracteriza por los objetivos que paso a señalar, sin asignar prioridades:

- Servir médicamente a la vida humana en su peculiaridad y naturaleza específicamente personal, así como en su lugar adecuado en el orden de los bienes.

- Promover la salud en cuanto bien fundamental.

- Luchar contra el dolor y enfrentarse al sufrimiento, pero a favor del alivio físico y mental, mediante la prevención o liberación del sufrimiento, cuidado paliativo y promoción del bienestar.

- Fomentar la vida consciente del hombre y su dignidad personal.

- Cuidar de la integridad del cuerpo humano y sus valores estéticos.

- Promover el bien general y espiritual del hombre y tomar su vocación de persona en sí como fin trascendente y guía para la medicina.

- Cultivar la relación especial entre el médico y el bien absoluto (Dios) (tema de la espiritualidad).

El médico debe tender a comprender la naturaleza del hombre y de los cinco bienes que fomenta directamente, pero en el contexto de los bienes sexto y séptimo a los que sirve indirectamente[1].

2. En segundo lugar, es necesario advertir que aún cuando centre mi atención en la RMP por considerarla esencial a la vida clínica, reconozco la multiplicidad de relaciones que configuran el cuidado en salud. La red de vinculaciones incluye al médico y su paciente, pero también a los asistentes y consultores, enfermeras y, dado el caso, clero, abogados, agentes de las aseguradoras u obras sociales, ¨case - managers¨, técnicos, administradores, nutricionistas, terapistas, secretarias, la familia y la comunidad del paciente más los diversos contextos institucionales.

Cada unidad del entramado debe conocerse en cuanto a su finalidad y contribución específica a la meta primordial de cuidar y atender al paciente en su recuperación. Las relaciones bilaterales son no sólo múltiples sino también complejas, y cada una puede responder a códigos éticos relativos a las diversas profesiones de la salud. En vista de lo anterior, se comprende el énfasis que ponen entidades como la Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organizations en promover la infraestructura ética de la organización como sistema sustentado en sus metas institucionales.[2]

3. Resulta instructivo reconocer que el concepto mismo de la RMP tiene un inicio histórico, el cual reseñaré brevemente para mostrar que si bien no podemos ser retrógrados, es aconsejable restaurar elementos del pasado dignos de conservación para una interacción clínica auténticamente personal. El concepto de la RMP, en cuanto categoría en ética profesional, fue introducido por John Gregory (médico escocés del s. XVIII)[3]. Creo que su concepción mantiene vigencia en nuestra época, en la que el concepto de profesión, en su sentido secular enmarcado en una sociedad pluralista y aplicado en nuestro caso al médico, pone en peligro el carácter propio de a RMP.

Pasamos ahora a presentar la situación en los EE.UU., y luego examinaremos la pertinencia del concepto original de la RMP de Gregory.

La atención médica en los EE.UU. es laica en el sentido de que se dispensa sin hacer referencia explícita a la existencia de ningún Ser Supremo o Creador vinculado moralmente con la naturaleza o el universo. El sistema de salud en los EE.UU. está al servicio de una cultura que, por sus elementos constitutivos étnicos, lingüísticos y religiosos es, en general, policultural.

Más aún, la práctica profesional del médico exige una licencia otorgada por una autoridad laica de carácter legal y político. Esta necesita de un concepto ético de la profesión que sea independiente de la religión y aceptable en términos de consenso obtenido mediante debate democrático.

Vale decir entonces que el concepto profesión se enmarca en un contexto legal. En los EE.UU. la ley aporta un marco de referencia social para entender las profesiones. Por ejemplo, según la ley, el médico se obliga contractualmente con el paciente. El contrato supone un intercambio o acuerdo de provisión de bienes y servicios a cambio de remuneración. La relación contractual médico – paciente, sustentada en el respeto a la autonomía del paciente, tiende a identificarse con una red de obligaciones sujetas a un determinado grado de exigencia.

4. La concepción ¨fiduciaria¨ de la RMP, propuesta por Gregory en el s. XVIII, contrasta con la contractual y tiene hoy aceptación en ciertos círculos estadounidenses. Las obligaciones fiduciarias tienen un grado de exigencia mayor que la contractual. Decir ¨fiduciario¨ es referirse a una persona en quien se confía, o a quien, por ser confiable, se le encomienda unos bienes importantes sobre los cuales este (de buena fe y por comprobada benevolencia) ejerce su autoridad dando clara prioridad al beneficio de quien se le ha confiado.

Yendo a la esencia del asunto, quien tiene obligaciones fiduciarias debe:

estar en condiciones de conocer con precisión los intereses del paciente;

orientarse primariamente hacia la protección y promoción de los intereses del paciente;

interesarse en sí mismo sólo de modo secundario.

El planteo de Gregory responde, en parte, a una preocupación clínica ilustrada clásicamente en el juramento hipocrático. Este juramento se expresa en términos ambiguos o revela una tensión entre las obligaciones hacia el paciente y la protección de los intereses personales del médico (por ejemplo, el médico hipocrático era un itinerante que necesitaba tener buena fama para atraer pacientes; esto podía generar una tensión con su vocación prioritaria de atender al paciente).

Hoy en día esta tensión se podría manifestar de otro modo. Por ejemplo, la tensión entre pactar ventajosamente con las obras sociales o aseguradoras para recibir una determinada remuneración y atender al paciente con un esmero personalizado e independiente del lucro esperado.

La obligación fiduciaria guarda afinidad con la apertura y disponibilidad de la intersubjetividad clínica según quedó ya esbozada en la parte anterior del presente ensayo.

5. Para elaborar su teoría fiduciaria de la RMP, Gregory se basó en la concepción de moral del Iluminismo escocés. De ésta tomó normas hoy muy conocidas en la ética clínica, si bien no suficientemente

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