Enterocolitis Antecedentes Personales no Patológicos.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Género: Masculino          

Edad: 16 años

Lugar y fecha de nacimiento: 17/febrero/2001    

Domicilio: Originario y residente de la ciudad de México

Teléfono: ---

Estado civil: Soltero

Escolaridad: Tercer año de preparatoria.                                              

Profesión u ocupación: ---

Religión: Católica                                                              

Nacionalidad: Mexicano

Dominancia manual: Diestro                                          

Tipo de sangre: O+

Persona responsable del paciente: Madre

Dirección: Originario y residente de la ciudad de México

Teléfono particular: ---

Teléfono donde labora: ---

ANTECEDENTES.

Antecedentes Personales no Patológicos.

Paciente refiere que habita, en compañía de sus papas y hermano, en departamento propio, de 3 habitaciones, que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios y extradomiciliarios, un baño intradomiciliario, cuenta con buena iluminación y ventilación, refiere tener patio cubierto por pavimento, zoonosis positiva: convive con 1 perro. En cuanto a sus hábitos higiénicos, refiere que son adecuados en forma y frecuencia, refiere que se baña diario, realizando cambio de ropa diario, lavado de manos antes y después de ir al baño, antes de consumir alimentos, realiza aseo dental 3 veces al día con pasta dental y ciertas ocasiones refiere uso de enjuague bucal e hilo dental. Refiere tener una alimentación adecuada en frecuencia y calidad, alto consumo de grasas y carbohidratos, y bajo de vegetales, menciona que la mayor parte de su alimentación es en su casa. Consume 3 comidas con 1 colación.  Consume leche 7/7, huevo tres veces a la semana (1 huevos por día), verduras 5 veces a la semana, fruta 2/7 (2 manzanas, 2 plátanos), leguminosas 4/7 (cuatro platos de frijoles), pescado 1/7 (2 filetes de 120 gr), cereales 5/7 (2 platos de arroz a la semana), agua 2L diarios. Cepillado dental 2-3 veces al día. Practica voleibol. Refiere que no presenta problemas en sus relaciones interpersonales, tiene buena comunicación con su familia y amigos más cercanos. Refiere que en sus tiempos libres se dedica salir a caminar con su papá, de compras e ir al cine. Refiere contar con el esquema de vacunación completo.

Antecedentes Pre y Postnatales

Producto de la gesta 01, parto 01, Aborto 0, a las 39 SDG, Apgar 8/9, peso 3.300, talla 47 cm, con antecedentes de que la madre recibió atención medica desde el segundo mes, con un total de 7 consultas, USG 02, aparentemente normales, niega antecedentes de amenaza de parto pretérmino, no presento infecciones durante el embarazo, la madre refiere haber consumido ácido fólico y fumarato ferroso a partir del segundo mes de embarazo.

Fue alimentado con seno materno y formula desde los 3 meses con inicio de ablactación a los 6 meses de edad con frutas. Presento sostén cefálico a los 3 meses, sedestación a los 5 meses, gateo a los 8 meses, inicio deambulación a los 11 meses de edad, control de esfínteres a los 12 meses.  

Antecedentes Personales Patológicos.

Enfermedades crónicas degenerativas interrogados y negados

Enfermedades Infectocontagiosos

Alergias interrogadas y negados.

Quirúrgicos

Hace 4 años por apendicitis aguda de fase I

Traumáticos interrogados y negados

Transfusiones interrogados y negados                      

Tabaquismo interrogado y negados

Alcoholismo interrogado y negados

Drogas interrogados y negados                        

Hospitalizaciones

Hace 4 años por apendicitis aguda fase I, sin complicaciones

PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia padecimiento actual hace 5 meses con adenomegalias en cadena cervical anterior, hace 3 meses inicia con rinorrea hialina intermitente y tos no cianosante, no disneizante, no emetizante, de predominio nocturno se automedica por su madre con amoxicilina con ácido clavulánico cada 8 horas por 3 días y paracetamol cada 12 horas hace 2 meses, con mejoría parcial, 7 días después inicia con odinofagia, y disfagia acompañado de ataque al estado general, por lo que acude a revaloración por medico facultativo quien prescribe manejo no especificado y solicita laboratorios de control los cuales se toman en clínica familiar, resultados pendientes. Desde hace 1 semana inicia con fiebre no cuantificada y ataque al estado general motivo por el cual acude a su valoración a esta unidad.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio.

Interrogados y negados rinorrea, disfonía, tos, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia. Presencia de poca expectoración.

Aparato digestivo. 

Interrogados y negados alteraciones de hambre, de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, vomito, náuseas, rumiacion, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión andominal flatulencia, hematemesis, ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena rectorragia, parasitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.

Aparato cardiovascular 

Interrogados y negados palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea , cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimias y edema.

Aparato renal y urinario. 

Interrogados y negados dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, nictamero, goteo terminal y edema.

Aparato genital masculino

Interrogados y negados alteraciones de la libido, práctica sexual (homosexual), 3 parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales. En región perianal, presencia de neoformacion verrugosa, de paroximadamente 3x2cm. En forma de “cresta” de evolución desconocida. Condiloma viral.  

Sistema endocrino 

Interrogados y negados intolerancia al frio y al calor, hipo o hiperactividad , aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o perdida de peso.

Sistema hematopoyético y linfático

Interrogados y negados palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenopatías.  

Piel y anexos 

Interrogados y negados, prurito, características del pelo, uñas, lesiones, hiperhidrosis y xerodermia, Refiere presentar manchas en la piel desde hace 1 mes.

Musculo esquelético

Iterrogados y negados mialgias, dolor osea, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades.

Sistema nervioso

Interrogados y negados cefalea, paresias, plejias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblor, tics, corea), alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.

Órganos de los sentidos 

Interrogados y negados alteraciones de la visión de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción), Mareo y sensación de liquido en el oído.

Esfera psíquica

Interrogados y negados disminución del estado de alerta, tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinaciones, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad y apatía.

Síntomas generales.

Interrogados y negados fiebre, astenia, adinamia, aumento  o perdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).