Entrevista De Enfermeria En Tb

ENTREVISTA DE ENFERMERIA

I. DATOS DE FILIACION:

NOMBRES Y APELLIDOS:

EDAD: ………… TELEF………………. SEXO (F) (M) OCUPACION: ………………………

DOMICILIO: ……………………………………………………... REFERENCIA: ………………...............

II. ANTECEDENTES:

• Hábitos nocivos: Alcohol ( ) Tabaco ( ) Café ( )

• Enfermedades anteriores…………………………..

• Ha recibido anteriormente tratamiento para TB

NO ( ) SI ( ) ¿Qué año? ……………….. ¿Dónde?.........................

Condición de egreso: ……………………………

• Algún miembro de la familia ha tenido anteriormente la enfermedad de TB

NO ( ) SI ( ) ¿Qué año? ………………..

¿Quién?.........................

Condición de egreso: ……………………………

• Algún miembro de la familia tiene actualmente la enfermedad de TB

NO ( ) SI ( ) ¿Qué año? ………………..

Esquema que recibe.........................

¿Dónde? : ……………………………

• Tuvo contacto con pacientes de TB RESISTENTE:

NO ( ) SI ( ) Desconoce ( )

• Es alérgico a algún medicamento:

NO ( ) SI ( ) ¡Cual?

III. ENFERMEDAD ACTUAL TB

• Diagnostico medico: TB pulmonar NT ( ) TB pulmonar ( ) TB MDR ( )

TB XDR ( ) Extra pulmonar ( ) Localización ………… TB asociado a …………….

• Condición de ingreso:

Nunca tratado ( ) Antes tratado ( )

• Condición de admisión:

Nuevo ( ) Recaída ( ) Recaída precoz ( ) Abandono recuperado ( )

Fracaso ( ) Sosp. Fracaso ( ) Contacto TB MDR RAFA ( )

...