Escuela Profesional de Medicina Humana ANAMNESIS

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

“FACULTAD DE MEDICINA HUMANA”

Escuela Profesional de Medicina Humana

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HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE:             Dr. Morgan[pic 2]

CURSO:                       Medicina I

ALUMNOS:                    Quispilaya Campos, Luis

                                Pérez Salvatierra, Yohan

CICLO:                    

TRUJILLO – PERÚ

2016 - I

ANAMNESIS

Fecha y Hora: 16/01/16     10:00 a.m        

Lugar: Hospital Belén de Trujillo– cama N° 307                                      

    Anamnesis Mixta

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: M.A.C.

Grado de Instrucción: Secundaria Incompleta

Ocupación: Chofer

Edad: 25 años

Fecha y Lugar de nacimiento: 19/05/90 - Huamachuco        

Sexo: Masculino

Procedencia: Huamachuco

Etnia: Mestizo

Domicilio: Av, 10 de Julio sin número*

Estado civil: Soltero

Persona Responsable: Su padre (Pedro Pereda Rebaza)*

Religión: Católica

Fecha de Ingreso: 16/01/16

2.-        PERFIL DEL PACIENTE:        

2.1.- Datos biográficos*: Paciente nació el 19 de Mayo de 1990 por parto eutócico, es la 2ª hijo de 4 hermanos. Su niñez fue tranquila, pasó su infancia en Huamachuco al lado de sus padres y hermanos. Tuvo una adolescencia tranquila. Por motivos económicos sólo realizó estudios primarios y estudios secundaos incompletos. Cuenta haber tenido buenas relaciones interpersonales con amigos y familiares durante su infancia y adolescencia. Vivía con sus padres hace 2 años. Convive con su actual pareja hace 6 años. Sus padres refieren que se separó de su familia por decisión personal.

2.2.- Modo de Vida actual:

 - Hogar y familia: Conviviente

 - Vivienda: Actualmente vive en un cuarto de aproximadamente 4 ×5 cm², hecho de adobe un quincha.

       - Crianza de animales: Niega

 - Situación económica: Nivel bajo

  - Hábitos alimenticios: come 3 veces al día.

• Desayuno: Avena con pan (2 o 3 panes)*
• Almuerzo: Arroz  + menestras + pollo/ carne + sopa.
• Cena: Arroz + menestras + pollo /carne.

• Hábitos nocivos: Niega consumo de tabaco. Niega consumo de café. Niega consumo de alcohol. Niega consumo de sustancias tóxicas.
• Día rutinario de su vida: Se levanta a las 7:00. a.m., se ducha, desayuna y sale a trabajar a las 8:00 a.m. De 8:00 a.m. hasta las 6:00 p.m. trabaja como chofer. A las 6:30 p.m.  cena y mira televisión hasta las 10:00 p.m. y luego duerme.

3.- MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES):

     Dificultad para hablar

        Debilidad de miembros de hemicuerpo izquierdo*

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T. E.: 2 días                   F. C:   Insidioso                         Curso: Progresivo

Familiar refiere que 2 días antes del ingreso a las 10:00 am. el paciente presento adormecimiento de la lengua, pero no perdió la capacidad para comunicarse.

1 día antes del ingreso a las 10:30 am. presentó disartria, además de disfagia y paresia del miembro inferior izquierdo, por lo que es llevado al Hospital del Huamachuco, a las 5:00 pm aproximadamente en dicho nosocomio presento paresia en miembro superior izquierdo, paresia en hemicara izquierda y comisura labial levemente caído del lado izquierdo , se sospecha de EVC iaquemico y recibe tratamiento de Dexametasona 4mg c/8horas e hidrocortisona 250mg c/8h, por lo que es trasladado al Hospital Belén de Trujillo. De 5:00 a 10 pm el paciente pierde la conciencia.

 (16/01/16) el paciente ingresa a las 00:30 horas, con transtornos de la conciencia, obnubilado, con disartria y con paresia en hemicuerpo izquierdo.  (8:45 am) el paciente se encuentra despierto, en reposo con cabecera a 30°, y se le administra NaCl 0.9%, Captopril 25mg si la PAS > 180, atorvastatina 40 mg, Manitol 20% EV C/4 horas, omeprazol 40 mg c/24 horas, diazepan 40mg y dimenhidrinato 50mg. Se le pide hemograma, AGA  

Ph: 7.38

        pCO2: 35.2

        PO2: 83.4

        Sao: 97.7 %

        PaFiO: 166.8

        Hb: 15.3

        FiO: 80%

        Na+: 141.6

        K+:3.5

        Glucosa: 125

        Leucocitos 13.61 (Ab: 2%)

        PLt: 434

        Urea: 41

Creatinina: 0.89

Luego el paciente pasa a interconsulta – neurología (10:00 am), en donde se le pide una TC cerebral, en la cual no se encuentran alteraciones. En el examen el px. Se encuentra lucido, facie asimétrica, hemiparesia izquierda, pupilas anisocoricas (OD: 3mm, OI: 2mm), desviación de lengua hacia la izquierda, FC: 88 lpm, FR: 17rpm, T°: 37.2°C y PA: 109/70 no se encuentran signos meníngeos, Por lo que se la administra AAS 100mg c/24h, Atorvastatina  40mg C/24 h y manitol 20%.

Posteriormente se le realiza IOT (6:00pm), por dificultad respiratoria (mal patrón respiratorio), se le conecta a un ventilador mecánico y se le coloca un catéter venoso central, sonda nasogástrica  y sonda Foley y se le pasa a shock trauma. En shock trauma se le solicita exámenes de VHS, proteína C/S, ANA, anti- DNA, VDRL, perfil inmunológico, Ecocardiograma y Angiografía carotidea.

(17/01/16) El paciente presenta cuadriplejia,   FR: 17rpm, FiO 40%, escasos roncus en hemitorax derecho y febrículas. Se le realizan nuevos exámenes con alteraciones en los siguientes datos:

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