Exacerbaciones del Asma

Las exacerbaciones del asma consisten en episodios agudos o subagudos de empeoramiento progresivo de la dificultad para respirar, tos, sibilancias y opresión en el pecho o cualquier combinación de los mismos. Estos episodios difieren del mal control del asma en que la variabilidad diurna en el flujo de aire, un marcador clave del mal control del asma, podría no cambiar durante una exacerbación (2). Un avance importante en las nuevas pautas EPR3 del Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma (NAEPP) (1) es la creación de un capítulo dedicado al tratamiento de las exacerbaciones del asma. Además, la nueva

Las guías de EPR3 presentan diferentes puntos de corte de espirometría para evaluar la gravedad del asma aguda (exacerbaciones) en comparación con el asma crónica. Estos y otros cambios subrayan la distinción entre el tratamiento del asma aguda y crónica. Dos poblaciones de pacientes con riesgo particular durante una exacerbación del asma incluyen pacientes con uno o más factores de riesgo de muerte relacionada con el asma (Tabla 1) y bebés, que tienen un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria debido a las diferencias en la anatomía y fisiología pulmonar. La evaluación y el tratamiento de los niños pequeños plantean desafíos únicos, pero el manejo de las exacerbaciones del asma en niños mayores es generalmente similar al de los adultos. El tratamiento temprano de las exacerbaciones del asma es la mejor estrategia para el tratamiento. Los elementos importantes del tratamiento temprano en el hogar del paciente incluyen un plan de acción por escrito para el asma; reconocimiento de signos y síntomas tempranos de empeoramiento; intensificación apropiada de la terapia mediante el aumento de los agonistas b de acción corta y, en algunos casos, la adición de un curso corto de corticosteroides orales; eliminación, o retirada de un factor ambiental que contribuye a la exacerbación; y una comunicación rápida entre el paciente y el médico, que buscan atención de emergencia para las manifestaciones graves, o ambas cosas. A pesar de la adhesión a la atención óptima del asma crónica, se reconoce cada vez más que algunos pacientes requerirán una visita urgente al consultorio o incluso una visita al departamento de emergencias (ED) para obtener más atención para el asma

CLASIFICANDO LA SEVERIDAD DE

EXACERBACIONES DE ASMA

Los síntomas de las exacerbaciones del asma incluyen dificultad para respirar, tos, sibilancias y opresión en el pecho. Los signos de exacerbación del asma incluyen agitación, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la frecuencia del pulso y disminución de la función pulmonar según lo medido por FEV1, flujo espiratorio máximo (PEF), PaO2, PaCO2 y saturación de oxígeno arterial (SaO2). El uso de músculos accesorios y la incapacidad para hablar en oraciones o incluso en frases pueden o no estar presentes, dependiendo de la gravedad de la exacerbación. La gravedad de estos síntomas y signos, junto con los hallazgos en la evaluación funcional de los pulmones, se utilizan para clasificar las exacerbaciones del asma como leves, moderadas, graves o potencialmente mortales (Tabla 2). El principal determinante de la severidad es el porcentaje predicho de FEV1 o PEF. La severidad de la exacerbación determina

 tratamiento. Las exacerbaciones leves generalmente pueden manejarse en el hogar, pero las exacerbaciones más graves pueden requerir tratamiento y monitoreo en el servicio de urgencias o, en casos más graves, la admisión en el hospital.

EVALUACIÓN INICIAL DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA

Las exacerbaciones graves del asma son potencialmente mortales y, por lo tanto, requieren atención inmediata, una observación atenta del deterioro y tratamientos frecuentes. La medición en serie de la función pulmonar proporciona una medida objetiva de mejora. El Panel de Expertos de NAEPP recomienda que todos los médicos que tratan a pacientes asmáticos estén preparados para tratar una exacerbación del asma, reconozcan los signos y síntomas de las exacerbaciones graves y potencialmente mortales (Tabla 2) y estén familiarizados con los factores de riesgo de muerte relacionada con el asma (Tabla 1 ). Todos los pacientes que presenten una exacerbación de asma notificada deben ser evaluados y evaluados de inmediato, con el tratamiento iniciado con prontitud en la determinación de una exacerbación moderada, grave o potencialmente mortal (Figura 1). Mientras se administra el tratamiento inicial, el médico debe obtener una breve historia y realizar un breve examen físico. El médico debe evaluar la función pulmonar (a menos que el paciente se encuentre en extremidades respiratorias) y obtener estudios de laboratorio solo cuando sea necesario.

EXAMEN FÍSICO

El objetivo del breve examen físico es evaluar tanto la gravedad de la exacerbación (Tabla 2) como el estado general del paciente, incluido el nivel de alerta, el estado del líquido, la presencia de cianosis, la dificultad respiratoria y las sibilancias, aunque las sibilancias pueden ser un indicador poco fiable. de obstrucción de la vía aérea. Se debe identificar cualquier posible complicación, como neumonía, neumotórax o neumomediastino. Se debe descartar la obstrucción de la vía aérea superior, como la causada por cuerpos extraños, epiglotitis, enfermedades orgánicas de la laringe, disfunción de las cuerdas vocales y estrechamiento intrínseco e intrínseco intrínseco. Las pistas sobre la presencia de obstrucción de la vía aérea superior como causa de disnea incluyen disfonía, estridor inspiratorio, sibilancias monofónicas que son más fuertes en la vía aérea central, PaO2 normal y resolución completa de la obstrucción del flujo de aire con intubación. Si se sospecha una obstrucción de la vía aérea superior, se debe evaluar al paciente mediante el uso de curvas de flujo-volumen y la laringoscopia, ya sea durante o después de la visita al DE, según la gravedad de la obstrucción

Evaluación de la función pulmonar

En adultos y en la mayoría de los niños mayores de 5 años, la medición en serie de la función pulmonar utilizando FEV1 o PEF realizada en la presentación y nuevamente 30 a 60 minutos después del tratamiento inicial es muy útil para categorizar la gravedad de la exacerbación e indicar la necesidad de hospitalización. Sin embargo, en pacientes que experimentan una exacerbación grave o potencialmente mortal con compromiso obvio de la vía aérea y cianosis, estas mediciones objetivas no se recomiendan en el momento de la presentación porque proporcionan poca información adicional y pueden ser muy incómodas para el paciente. En tales casos, la presentación física debería ser suficiente para la evaluación clínica inicial, y el tratamiento debe iniciarse con prontitud. Por lo tanto, las pruebas 100% FEV1 o PEF en la clasificación no son un objetivo realista o deseable. El porcentaje óptimo de pruebas espirométricas tempranas (por ejemplo, 80%) dependerá de la frecuencia de exacerbaciones muy graves en un ED determinado. Para los pacientes que se presentan en extremidades respiratorias, para quienes no se realizó la evaluación inicial de FEV1 o PEF, es importante tener en cuenta que es probable que se beneficien de dichas pruebas más adelante en la visita al DE (p. Ej., Después de algunos b2 inhalados de acción corta). -Tratamientos agonistas o antes de la admisión hospitalaria La evaluación de la función pulmonar es más difícil en niños que en adultos. Ninguna herramienta de evaluación parece ser la mejor para determinar la gravedad de la exacerbación en niños (3–11), y en algunos niños no se pueden obtener resultados de FEV1 ni de PEF durante una exacerbación. En un estudio, solo el 65% de los niños de 5 a 18 años pudieron completar cualquiera de estas mediciones durante una exacerbación; entre los niños menores de 5 años, estas maniobras eran casi imposibles. Por este motivo, se recomienda la oximetría de pulso realizada en el momento de la llegada al servicio de urgencias y se repite 1 hora después del tratamiento inicial para evaluar la función pulmonar en bebés y niños pequeños. Después de 1 hora, aquellos niños que continúan cumpliendo con los criterios para una exacerbación grave tienen más de 86% de probabilidades de requerir hospitalización, aquellos que cumplen con los criterios para una exacerbación moderada tienen un 84% de probabilidades de requerir hospitalización y aquellos en quienes la segunda evaluación indica que la exacerbación leve tiene solo un 18% de probabilidad de requerir hospitalización (7). En los bebés, la evaluación de la función pulmonar depende más de la exploración física que de la medición objetiva. El uso de músculos accesorios, sibilancias inspiratorias y espiratorias, respiración paradójica, cianosis y una frecuencia respiratoria de más de 60 respiraciones / minuto, todos indican una angustia grave, al igual que la SaO2 de menos del 90%. Debido a que los bebés tienen un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria, la falta de respuesta al tratamiento con agonistas b2 de acción corta, como lo demuestra el examen físico o las mediciones objetivas, indica la necesidad de hospitalización (9). En los bebés, es particularmente importante monitorizar la SaO2 mediante la oximetría de pulso porque las características de ventilación y perfusión de los bebés hacen que se vuelvan hipoxémicas más fácilmente que en los adultos. La SaO2 debe ser normal para la altitud, y una repetición de SaO2 de menos del 92% en el aire de la habitación 1 hora después del tratamiento inicial es un factor predictivo confiable de la necesidad de hospitalización (10, 12, 13). El uso de corticosteroides orales al inicio del episodio es esencial, pero no debe sustituir la evaluación cuidadosa realizada por un médico. La mayoría de los episodios de sibilancias agudas son el resultado de infecciones virales y pueden acompañarse de fiebre; Generalmente no se requiere tratamiento con antibióticos

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