Examen Neurologico.

Examen neurológico

Según Zarraz, se debe dedicar mucho tiempo para adquirir las habilidades para llevar a cabo la exploración neurológica aún de manera básica, pues existen múltiples maniobras para explorar cada sistema, los reflejos, pares craneales, etc. Por lo tanto recomienda al médico que se inicia en esta práctica llevar siempre un mismo orden, de la manera más sistemática y completa posible.  Por ejemplo: Ir del examen general, al examen mental y de conciencia luego pares craneales, sistema motor, sistema sensitivo, reflejos, coordinación de los movimientos, equilibrio y marcha.  

Aún que observemos por el contrario en un neurólogo experimentado adaptar la exploración a cada caso, y así en circunstancias específicas como con niños pequeños, pacientes afásicos, con demencia o en coma, establecer un abordaje especial, que no significa una exploración esencialmente distinta sino, generalmente más simple.

Como objetivo de la exploración neurológica por un lado se encuentra el confirmar la disfunción del sistema nervioso producida de una lesión orgánica y por otro lado deducir de los hallazgos clínicos la topografía de la lesión (utilizando los conocimientos de neuroanatomía y la correlación clínico patológica) ya que el diagnóstico topográfico es muy orientador para aclarar la etiología y así definir un adecuado manejo del paciente.

Puede ser útil comenzar preguntándose si todos los signos y síntomas pueden explicarse por una única lesión, definiendo un padecimiento por lesión focal o multifocal y ¿A dónde localiza esa lesión? (tercer par craneal, sistema motor, nervio periférico), en el caso por ejemplo de signos motores es útil preguntarse ¿es de neurona motora inferior o superior? ¹

En el presente documento se explica cómo llevar a cabo la exploración neurológica sistematizada como se encuentra publicada por la Academia Americana de Neurología.

Exploración general

Es importante recordar que la exploración general nos permite obtener datos relevantes para patología neurológica, se inicia con el habitus desde que conocemos al paciente, observando en su lenguaje, postura, marcha, la coordinación de sus movimientos, su expresión facial e interacción social.² Además se debe completar la exploración neurológica con el examen de otras regiones corporales convenientes, como por ejemplo: en ojo buscar  papiledema cuando se sospecha de hipertensión intracraneal, inspección de la piel en busca de manchas café con leche cuando hay epilepsia y trastornos cognitivos sospechando de neurofibromatosis, por poner algunos ejemplos.

Exploración del Estado Mental

En la mayoría de los casos, una gran parte del estado mental puede ser evaluada con la observación del paciente al realizar la historia clínica.  Un examen más detallado del estado mental puede dividirse en los siguientes componentes:

Nivel de conciencia, Desempeño intelectual, Lenguaje

1. Nivel de conciencia Este implica el nivel de percepción que tiene un paciente con respecto al ambiente que lo rodea. Clasificándole como somnoliento (con tendencia al sueño), letárgico (con sueño excesivo que responde a estímulos como la voz), estupuroso (requiere estímulos intensos como el dolor), estado de coma (pérdida de conciencia sin respuesta a estímulos sólo con respuestas reflejas).

Si está examinando el estado de conciencia vaya graduando el estímulo que requiere para poner al paciente en alerta, como por ejemplo usar voz alta, un toque ligero o un estímulo doloroso como frotarle el esternón. En un paciente comatoso, ponga especial atención a los siguientes indicadores de gravedad:

En sistema motor a los  signos de lateralización tales como la asimetría de movimientos ya sea espontáneos o por estímulos dolorosos. Son relevantes la presencia de reflejos asimétricos o posturas como las siguientes: La postura de decorticación, que se caracteriza por flexión tónica de los brazos y extensión de las piernas e implica una lesión a nivel del mesencéfalo.  La postura de descerebración se manifiesta por una aducción tónica y extensión de brazos y piernas y sugiere una lesión a nivel del puente.  Una lesión tumoral, que previamente produjo signos de lateralización, puede resultar en posturas de decorticación o descerebración cuando se expande y comprime el tallo cerebral.  

1. Pupilas y fondo de ojo.  El papiledema sugiere aumento de la presión intracraneal por una lesión tumoral o edema cerebral.  Se debe evaluar las pupilas en cuanto a su tamaño y reactividad a la luz directa.  En enfermedades metabólicas las pupilas tienden a hacerse pequeñas y reaccionar lentamente.  La asimetría en el tamaño, particularmente una pupila dilatada unilateralmente sugiere un efecto de masa con herniación.  Las lesiones talámicas usualmente producen pupilas no reactivas de 2 mm, pupilas fijas de 4 a 5 mm sugieren lesión en el mesencéfalo y las pupilas en punto sugieren disfunción pontina.  Cualquier signo no metabólico requiere un TAC para evaluación de posible lesión tumoral.

1. Movimientos oculares.  Los movimientos de los ojos deben estar intactos en las lesiones metabólicas, como se observan en los movimientos espontáneos o con las maniobra de ojos de muñeca, que debe desarrollarse sólo cuando se ha descartado lesión cervical.  La cabeza del paciente es movilizada balanceándola de lado a lado manteniendo los ojos abiertos. Un reflejo de ojos de muñeca intacto se caracteriza por movimientos conjugados en la dirección opuesta a la que se está girando la cabeza, por ejemplo, la cabeza se gira a la izquierda y ambos ojos cruzan la línea media hacia la derecha.  Esta maniobra evalúa la integridad del tallo cerebral entre el mesencéfalo y puente.  Si la maniobra de ojos de muñeca no produce movimientos oculares, deben realizarse pruebas calóricas.  

La cabecera de la cama es elevada 30 grados.  El examen de las membranas timpánicas deberá descartar lesión timpánica antes de irrigar agua fría en el oído.  Si el tallo cerebral está intacto, la inyección de agua fría en el conducto auditivo deberá provocar una desviación tónica conjugada de los ojos hacia el lado de la inyección.  

El nistagmus hacia el lado contrario del lado en que se inyecta el agua puede o no puede estar presente, pero no es necesario para evaluar la integridad del tallo.  La incapacidad para producir el rango completo de los movimientos oculares tanto con la maniobra de ojos de muñeca como con pruebas calóricas sugiere patología por presión en el tallo cerebral (herniación de un hematoma subdural por ejemplo), o por lesión directa del tallo cerebral (ej. accidente cerebrovascular de la arteria basilar).  

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