Examen Neurologico

El examen neurológico.

Esquema general:

El examen neurológico se divide en las siguientes partes:

 Conciencia y examen mental.

 Nervios craneales.

 El sistema motor.

 El sistema sensorial.

 Signos de irritación meníngea.

I. Conciencia y Examen Mental.

Nivel de conciencia, Lenguaje, Memoria, Funciones cognitivas superiores, Estructuración del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucinaciones), Estado anímico y personalidad.

II. Nervios craneales.

Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuación (se recomienda complementar con lo dicho en la sección sobre anatomía y fisiología):

Nº Funciones

I Olfato

II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo

II, III Reflejos pupilares

III, IV, VI Movimientos extraoculares

V Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandíbula

VII Movimientos de la cara

VIII Audición

IX, X Deglución, elevación del velo del paladar y reflejo faríngeo

V, VII, X, XII Voz y lenguaje

XII Inspección de la lengua

• Primer nervio craneano u olfativo (I par).

Habitualmente no se explora y sólo se investiga cuando la sintomatología lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estén permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor característico: café, tabaco, naranja, menta, jabón, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La pérdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestión nasal, traumatismo del cráneo que compromete la lámina cribosa, el fumar y el uso de cocaína. Al disminuir el olfato, también se siente menos el sabor de los alimentos.

• Segundo nervio craneano o nervio óptico (II par).

En relación a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo.

• Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).

• Cuarto nervio craneano, troclear o patético (IV par).

• Sexto nervio craneano o abducente (VI par).

Son los responsables de los movimientos de los ojos.

Una ptosis palpebral se puede ver en la parálisis del tercer nervio craneal, en el síndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequeña diferencia en la apertura de los párpados puede ser normal.

• Quinto nervio craneano o nervio trigémino (V par).

Inerva la sensibilidad de la cara. Está formado por las ramas oftálmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Se investiga la sensación al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con una tórula de algodón o un dedo, y la sensación térmica con tubos que contengan agua fría y caliente.

Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estímulo sobre la córnea y no sobre la esclera. Depende de la rama oftálmica del nervio trigémino (vía sensorial) y del nervio facial (vía motora). La respuesta normal es una contracción refleja del orbicular del párpado del mismo lado y del contralateral (reflejo consensual). Asegúrese que el paciente no esté usando lentes de contacto.

El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros, pidiéndose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandíbula hacia los lados contra resistencia.

• Séptimo nervio craneano o facial (VII par).

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de la frente, el orbicular de los párpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encías, en orden sucesivo.

Debe recordarse que el músculo elevador del párpado es inervado por el tercer par y que cuando está afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el séptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear.

Cuando se produce una parálisis facial por compromiso del nervio mismo (parálisis facial periférica) todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desvía hacia el lado sano). Esta situación debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una lesión encefálica que afecta la vía entre la corteza cerebral y el núcleo del séptimo par en la protuberancia, dando origen a una parálisis facial central (por la ubicación de la lesión, habitualmente se acompaña de una parálisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se compromete sólo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los párpados recibe inervación de ambos lóbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desvía hacia el lado sano.

• Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audición y la segunda en el equilibrio.

Para evaluar la audición se recomienda ver la sección de oído en el Examen de la Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite diferencia unahipoacusia de conducción o transmisión de una hipoacusia de percepción o neural.

Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a una lesión del oído mismo o la rama coclear del VIII par.

El equilibrio depende del sistema vestibular, pero también del cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la médula espinal) y la visión.

Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vértigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.

La alteración del equilibrio se evidencia pidiéndole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).

Otra forma de explorar el equilibrio es pidiéndole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.

El vértigo es una ilusión de movimiento, generalmente rotatorio,

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