Examenes Y Tratamiento Quemados

TRATAMIENTO EN UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO (UPC)

Criterios de ingreso:

1. Índice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% total de la superficie corporal quemada.

2. Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.

3. Paciente con injuria inhalatoria.

4. Quemaduras por electricidad de alta tensión.

5. Quemado politraumatizado o con traumatismo encéfalocraneano.

6. Falla en la reanimación.

7. Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.

8. Patologías graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologías cardíacas y

Respiratorias, deficiencias inmunológicas, diabetes).

Soporte Nutricional:

• Todo paciente quemado que ingrese a la UPC debe ser evaluado por equipo de profesionales de Nutrición.

• El objetivo es otorgar soporte nutricional lo más precoz posible en la medida que las condiciones clínicas lo permitan antes de las primeras 24 horas de ingreso a UPC, y asegurar aporte de micronutrientes.

• Usar la vía digestiva, oral o por sonda enteral. (Instalación de SNY en pabellón si corresponde)

• La nutrición parenteral es de excepción; usar en caso de no lograr adecuado aporte calórico y proteico por vía enteral.

• Llegar a metas calórico proteicas lo antes posible.

Nutrición:

Vías de administración:

En pacientes grandes quemados se debe preferir la nutrición enteral por sobre la parenteral, y sólo debe usarse esta última cuando el intestino no funciona como en los casos de fístulas entéricas, pancreatitis severa o íleo prolongado.

 Parenteral: la vía endovenosa puede utilizarse en la etapa inicial para aportar agua y nutrientes suplementarios (minerales y micronutrientes). El acceso venoso central tiene como riesgo de infección y posterior sepsis.

 Enteral: si es precoz y continua se ha asocia a un mejor pronóstico. De recomienda iniciarla dentro de las primeras 6 horas desde la injuria y por medio de una sonda ubicada idealmente en posición post pilórica. Ante la imposibilidad de instalar una vía en el intestino delgado se recomienda ocupar la vía gástrica.

En los pacientes hemodinámicamente inestables en tratamiento con dosis altas de drogas

vasoactivas debe suspenderse la nutrición enteral hasta su estabilización.

Los pacientes alimentados con sonda postipilórica no requieren ayuno en las horas previas a recibir anestesia.

La ubicación de la sonda debiera ser revisada por enfermería en forma periódica. En caso de vómitos o crisis de tos intensa debe suspenderse la alimentación y verificar la posición de la sonda.

Para limitar el riesgo de aspiración con la alimentación intra gástrica se recomienda mantener al paciente semisentado a 30 a 45 grados, utilizar bomba de infusión continua, observar signos de intolerancia a la alimentación y medir el residuo gástrico cada 4 horas.

Ante la presencia por una vez de un residuo gástrico elevado (> 200 ml) se recomienda hacer una nueva medición dentro de 1 hora, antes de detener la administración.

Requerimientos:

A continuación se presenta la fórmula de cálculo calórico:

Fórmula de Curreri o calorimetría:

Se debe tener presente que en los pacientes con quemaduras sobre 50%, se debe tener precaución con el aporte de carbohidratos, que no debe exceder de 5 mg de glucosa/Kg/minuto. La excesiva administración resulta en hiperglicemia, esteatosis hepática y aumento en la producción de CO2.

Tratamiento quirúrgico:

Principios generales de la reparación: la reparación de la piel producto de las quemaduras puede requerir de procedimientos quirúrgicos para su reparación, ya que espontáneamente este proceso se ve modificado.

El factor determinante del pronóstico es el potencial regenerativo de la piel el que depende de la población celular indemne, principalmente de queratinocitos, y de su viabilidad la que, a su vez, está condicionada fundamentalmente por la eficacia de la perfusión.

Por consiguiente se presentan procedimientos de tipo reparativos:

 Protección de los queratinocitos viables: En las quemaduras de espesor parcial (A – AB) y en las que se aprecie una población de queratinocitos susceptibles de reparar espontáneamente.

 Escarectomía precoz y cubierta inmediata: En las quemaduras de espesor total (B - AB), o en aquellas de espesor parcial en las que se estime que la población de queratinocitos indemnes es demasiado escasa para conseguir la epidermización espontánea o no hay condiciones para asegurar su perfusión.

Recomendaciones generales:

 Se recomienda que todos los aseos quirúrgicos y curaciones sean realizados en pabellón.

 Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas.

 Prevenir hipotermia.

 Se recomienda aprovechar la instancia de la anestesia general para realizar procedimientos invasivos (catéter venoso central, Sonda Foley, sonda nasoyeyunal). Consignar cambios ocurridos en la quemadura cada vez que se efectúe una curación o cambio de apósitos, en especial la aparición de signos de infección.

 Considerar la toma de biopsia de piel de la superficie quemada, en la primera o curación o en las subsiguientes, si se estimara necesario para un diagnóstico histopatológico de infección.

 No está indicada la profilaxis antibiótica de rutina en estos pacientes.

Aseo quirúrgico inicial:

Se debe realizar una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinámico (etapa de shock superada, reposición efectiva de fluidos), con evacuación vesical funcionante, y dolor abolido. Esta curación incluye:

 Preparación inicial (sobre campos estériles impermeables):

Realizar aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales extraños.

Realizar aseo por arrastre con agua o solución fisiológica.

El rasurado debe ser cuidadoso en zonas quemadas y su contorno, excluyendo cejas. Se debe incluir el cuero cabelludo si está comprometido.

El secado y preparación de campo estéril definitivo, para la preparación de la piel en esa instancia se recomienda:

• Procedimientos < 2 horas o en cara: povidona espumosa

• Procedimientos > 2 horas: clorhexidina 2%

Aseo quirúrgico:

Este procedimiento permite establecer el Diagnóstico de

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