Exploracion funcional de tiroides

Glándula tiroides

La glándula tiroides produce la síntesis de las hormonas tiroideas, imprescindibles  para  numerosas  funciones  vitales.  En  la  infancia  destaca  su importante papel en la regulación del crecimiento y en el desarrollo normal del sistema nervioso central, originando su carencia lesiones irreversibles con retraso  madurativo,  deficiencia  mental  y  otras  secuelas  neurológicas.  Para comprender la variada patología tiroidea, así como las peculiares características fisiopatológicas, clínicas, diagnósticas y terapéuticas de la infancia, es de gran importancia un conocimiento claro de su fisiología.

Las células tiroideas, de origen epitelial, se agrupan formando folículos, unidades funcionales de tamaño diverso y de estructura única entre las glándulas endocrinas, separados por tejido conjuntivo. Cada folículo presenta forma  esférica,  con  una  cavidad  central  rellena  de  una  sustancia  coloide,  colocándose  las  células,  de  forma  cuboidea,  agrupadas  rodeando  la  sustancia coloide central. La membrana basal celular se encuentra en contacto con la red capilar.  La  membrana  distal,  con  numerosas  microvellosidades,  está  en  relación con la sustancia coloide, la cual está constituida por una solución de proteínas, de las cuales la mayoritaria es la tiroglobulina, que constituye aproximadamente el 75 % del total. Entre los folículos se encuentran esparcidas las células  parafoliculares,  productoras  de  calcitonina.  Mediante  esta  estructura folicular, se consigue almacenar un oligoelemento muy escaso, el yodo, regulando su liberación y secreción según las necesidades del organismo.

La glándula tiroides produce dos hormonas, triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). Su síntesis es regulada por la tirotrofina (TSH) hipofisaria, glucoproteína producida en la adenohipófisis. La TSH es controlada por la hormona  estimuladora  hipotalámica  (TRH)  con  predominio  sobre  la  hormona inhibidora  (somatostatina).  Los  neurotransmisores  cerebrales  modulan  esta acción. Los niveles circulantes de T3 y T4 ejercen un mecanismo de retroalimentación negativa sobre la adenohipófisis y el hipotálamo, de tal forma que niveles elevados de estas hormonas disminuyen TSH y niveles disminuidos de ellas elevan de forma compensatoria los niveles de TSH.

La hormonosíntesis  tiroidea  tiene  lugar  en  la  unidad  funcional  del  tiroides: el folículo, y es un proceso muy diferente de todos los procesos biosintéticos  hormonales  conocidos.  Todo  el  proceso está controlado principalmente por la TSH, así como por la insulina, el yoduro y factores de crecimiento. La hormonosíntesis tiroidea abarca un gran número de procesos e implica diversos componentes:

1.  Transporte activo del yodo al lumen de las células tiroideas.

2.  Sistema generador de H2O2, necesario para la actividad de peroxidasa tiroidea.

3.  Síntesis y actividad de la peroxidasa tiroidea.

4.  Síntesis de la tiroglobulina y su almacenamiento en el lumen del folículo tiroideo.

5.  Yodación en la membrana apical.

6.  Acoplamiento de los residuos yodados para formar T3 y T4.

7.  Endocitosis del coloide y proteolisis de la tiroglobulina.

8.  Desyodación de yodotirosinas por desyodasas tiroideas y reutilización del yodo liberado para una nueva síntesis de hormonas tiroideas.

9.  Secreción de las hormonas tiroideas en el sistema circulatorio

La  célula  epitelial  tiroidea,  así  como  otras  células  de  similar  origen (glándulas salivales, mucosa gástrica, plexo coroideo, ovario y tejido mamario estimulado), poseen la capacidad característica de concentrar el yoduro, llegando estos tejidos a competir por el yoduro circulante con el tiroides. El transporte  del  yoduro  empieza  con  la  concentración  de  yoduros  a  través  de un cotransportador de Na+/I- (Na-I-synporter o NIS) localizado en la membrana basal y que ha sido recientemente caracterizado.

Pruebas funcionales de tiroides

Los resultados de las pruebas diagnósticas de la función tiroidea han de referirse siempre a su contexto clínico. Se deben conocer las limitaciones de cada determinación y las situaciones que pueden conducir a mostrar valores falsamente positivos o negativos. La correcta elección de la prueba y su interpretación requieren conocer la bioquímica y la fisiología de la glándula tiroides.

Las pruebas para el estudio de la función tiroidea se pueden clasificar en diferentes categorías según proporciones información sobre la anatomía, etiología o función.

En la actualidad no se dispone de métodos fiables para determinar de forma directa la acción de las hormonas sobre los tejidos y se debe recurrir a pruebas indirectas como la calorimetría indirecta, el reflejo H, la valoración de concentraciones plasmáticas de lípidos o de proteína cuya expresión depende, al menos en parte, de la acción de hormonas tiroideas en los tejidos, así como de otras valoraciones más complejas. Estas investigaciones no son específicas y con frecuencias se ven alteradas por otros procesos no directamente relacionados con la función tiroidea.

Determinaciones basales

Hormona tirotropa (TSH)

Fundamento: las células  tirotropas hipofisiarias tienen una alta sensibilidad para responder ante mínimas variaciones de la concentración plasmáticas de las hormonas tiroideas, por ellos se considera que la determinación de TSH es el marcador más sensible para valorar el estado de la función tiroidea. Tiene una vida media de 15-20 min.

Condiciones previas: la secreción de TSG fisiológica es pulsátil y respeta un ritmo circadiano, por lo que, sin ser imprescindible, aconsejable medirla a la primera hora de la mañana (8:00-10:00 hrs).

Análisis disponibles: en la actualidad se consideran de elección los métodos no isotrópicos de tercera generación (inmunorradiometrico o inmunoquimioluminiscente), ya que alcanzan una alta sensibilidad para determinar mínimas concentraciones de la hormona.

Indicaciones:

• Perfil tiroideo: la mayoría de las pautas o directrices internacionales coinciden en afirmar que la primera determinación para valorar la función de la glándula tiroides es la medición en plasma de la concentración de TSH. El perfil tiroideo consiste en medir inicialmente solo el valor de TSH y, si se encuentra dentro del rango de normalidad, se considera que no existe alteración de la función tiroidea y no se realiza medición adicional de las hormonas tiroideas periféricas; en el caso de encontrar valores de TSH por debajo del límite de la normalidad, automáticamente el laboratorio proporciona los valores plasmáticos de la fracción libre de tiroxina (T4) y se triyodotironina (T3); por el contrario, si la concentración de TSH esta elevada, se medirá únicamente T4 libre.
• Cribado. La determinación de TSH es la prueba de elección inicial en todo estudio de posible alteración de función tiroidea y, por definición, detecta tanto enfermedad clínica como subclínica.
• Otras indicaciones: evaluación del estado metabólico en pacientes con síndrome del eutiroideo enfermo o T3 baja; estado del reemplazamiento con levotiroxina en pacientes hipotiroideo; seguimiento del estado hormonas de pacientes con cáncer de tiroides en tratamiento supresor o por nódulos tiroideos; evaluación de eficacia en el tratamiento del hipertiroidismo, si bien en este último caso puede tener limitaciones al comienzo del tratamiento de la enfermedad, ya que en esas circunstancias de la TSH puede encontrarse suprimida durante varios meses, determinación de las distintas fases evolutivas de algunas tiroiditis.

Valores normales: Adultos 0,5-5 µU/ml. El rango de normalidad es más amplio en los primeros años de vida.

Causa de falsos negativos y falsos positivos: el error más común en la interpretación de la TSH lo constituye el inicio del tratamiento de algunos tipos de hipertiroidismo, ya que pueden transcurrir varios meses hasta que se logran alcanzar valores de TSH dentro del rango de normalidad.

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