Fibrilación auricular

FIBRILACIÓN AURICULAR.

• Definición ESC:

• Taquicardia supraventricular con activación eléctrica atrial no coordinada y consecuentemente contracción atrial inefectiva.
• Características EKG:

• RR irregular.
• Ausencia de p.
• Activación irregular atrial.

• La duración mínima EKG para establecer un dx es ekg 12 derivaciones por 30 segundos.
• Es la arritmia + común en adultos, + común en hombres, edad media de dx 55 años
• Factores de riesgo para FA: edad, genético, sexo masculino, etnicidad

Fisiopatología.

Clasificación.

• Diagnóstico de primera vez: FA no diagnosticada antes, independientemente de la duración o severidad
• Paroxística: FA que remite espontáneamente o con intervención durante los 7 días del inicio.
• Persistente: FA que sostiene más allá de 7 días, incluye episodios terminados por cardioversión (eléctrica o medicamentosa después o más de 7 días).
• Persistente de hace mucho tiempo: FA de más de 12 meses duración cuando se decida adoptar estrategia p/control del ritmo.
• Permanente: Aceptada por el px y el médico.

Esquema de las 4S (caracterización estructurada de la FA).

• Stroke – CHA2DS2-VASc score
• Síntomas – EHRA score
• Severidad del espectro de FA
• Substrato de la severidad – comorbilidades/riesgo CV, cardiomiopatía atrial. Se valorará clínicamente con scores de riesgo y con imagen y biomarcadores (Ecocardiografía transesofágica, ecocardiografía transtorácica, tac y rm cardiaca).

Definición y evaluación de la carga de FA.

• “Carga” = aspecto epidemiológico, económico, etc.
• La presencia de más de 6h de FA por semana (Especialmente cuando progresa a más de 24h por semana) se asocia con un aumento en la mortalidad en mujeres.

Progresión de la FA.

• Transición de paroxística a no paroxística (subclínico a clínico) es algunas veces caracterizada por remodelamiento estructural atrial avanzado o empeoramiento de la cardiomiopatía atrial.
• Factores de riesgo para la progresión de FA incluye: edad, falla cardiaca, hipertensión, ERC, enfermedades pulmonares crónicas, diabetes mellitus, previo EVC, y el tamaño de la aurícula izquierda.

• A mayor edad, se ha asociado a permanente FA.

• La progresión de persistente/permanente se asocia con eventos cardiovasculares adversos, hospitalizaciones y muerte.

Screening para FA.

• FA asintomática, se ha visto asociada independientemente con aumento del riesgo de EVC y mortalidad comparada con los sintomáticos.
• Recomendado en:

• Pacientes igual o mayor de 65 años.

Valoración diagnóstica.

• En todos los pacientes con FA se recomienda valorar:

• FC ventricular durante FA
• Revisar la presencia de defectos de conducción, isquemia o signos de enfermedad cardiaca estructural.

• Laboratorios (tiroides, FR, ES, BH).
• Ecocardiografía transtorácica (tamaño y función del VI, tamaño de aurícula izquierda, enfermedad valvular y tamaño cardiaco derecho y función sistólica)

***todo para guiar tx.

[pic 1]

Síntomas y calidad de vida.

• La decisión de tratamiento se influencia por la severidad de los síntomas. El estado de los síntomas debe ser evaluado por la escala EHRA.

**6 síntomas: palpitaciones, fatiga, disnea, dolor torácico, ansiedad y mareo.

Manejo integral de px con FA.

• Se recomienda abordaje ABC

• A: Anticoagulación (prevenir EVC)
• B: better sympton “mejorar síntomas”
• C: comorbilidades y cardiovascular “optimizar”.

A

• FA aumenta el riesgo de stroke 5 veces.
• FA no paroxística se asocia con un aumento de tromboembolismo en comparación con la paroxística.
• Se han descritos biomarcadores para predecir el riesgo de stroke en px con fa.

• Troponina T e I, péptidos natriuréticos, cistatin C, proteinuria, CrCL/eGFR, ptC reactiva, IL-6,

• CHA2DS2-VASc

• Falla cardiaca congestiva
• Hipertensión
• Edad mayor o igual a 75 años
• DM
• Evento vascular cerebral
• Edad 65-74
• Mujer

[pic 2]

• El sexo femenino es un riesgo modificado edad dependiente en vez de un factor de riesgo per sé.
• HAS-BLED – valorar riesgo de sangrado.

• Hipertensión no controlada
• Alteración renal o hepática.
• Stroke
• Bleeding (APP o predisposición).
• INR
• Edad más de 65 años
• Drogas o alcohol excesiva de alcohol.

[pic 3]

• Contraindicaciones ABDOLUTAS para anticoagulación oral:

• Sangrado activo
• Comorbilidades asociadas (trombocitopenia menor de 50 plaquetas/ml, anemia severa, etc).
• ICH

• Prevención de STROKE

• Antagonistas de vitamina k.

• Warfarina, reduce el riesgo de stroke 64% y la mortalidad por 26%.
• Único tx con seguridad establecida de px con enfermedad de válvula mitral reumática y/o válvula cardiaca artificial.
• Dosis se ajusta a INR.

• Se recomienda mantener un INR 2-3 con TTP mayor o igual del 70%

• Anticoagulantes orales no antagonistas de vit K.

• APIXABAN, DABIGATRAN, EDOXABAN, RIVAROXABAN.
• No muestra inferioridad a la Warfarina. Se vio asociado con reducción del 19% de stroke o embolismo sistémico y de un 51% en evc hemorrágico. Se vio reducen el 10% de la mortalidad de cualquier causa. No se vio disminución significativa en el riesgo de sangrado mayor. Tiene un 25% aumento en el STD en comparación con la Warfarina.

• Terapia antiplaquetaria DUAL: ASA + clopi.

• Fue menor efectivo que la Warfarina para disminuir riesgo de EVC embolismo, IAM ni muerte vascular, con aumento en la pb de sangrado mayor.
• Monoterapia antiplaquetaria es inefectiva para prevenir stroke, y es potencialmente lesiva.

• En su la terapia anticoagulante se iniciará cuando el px con FA tenga un CHA2DS2VASC mayor o igual a 2 en hombres o 3 en mujeres.

B

• FC.

• La fc optima no se ha establecido.

• Pero se recomienda nivel de evidencia IIa: una fc al reposo menor de 110 lpm

• El control de la fc se puede lograr por: bb, digoxina, diltiazem y verapamil o combinación de estas.

• Betabloqueadores, se han considerado 1era línea, basado en el mejor control agudo de la fc.
• Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridinicos (verapamil y diltiazem), dan mejor control de la fc y puede mejorar los sx de fa.
• Digoxina, no efectivos en px con aumento del tono simpático.
• Amiodarona, se usa como ultimo recurso.

• Control de fc aguda.

• Beta-bloqueador y dialtiazem/verapail se prefieren por su rápido inicio de acción y efectividad en el tono simpático.
• LA ELECCIÓN DEL MX DEPENDE DE:

• Características del px.
• Síntomas.
• FEVI
• Hemodinamia.

• 1era línea: BETABLOQUEADORES.
• Si FEVI mas o igual 40% = bb, diltiazem o verapamil.
• Si FEVI menor de 40% bb o digoxina o ambos.

• Ablación y estimulación del nódulo AV.

• Ablación del nodo av + implantación de marcapasos puede controlar la fx cuando el mx falla.
• Después de la ablación se programa fc: 70-90
• En px severamente sintomáticos con FA permanente y al menso una hospitalización por falla cardiaca, ablación del nodo AV combinado con terapia de resincronización cardíaca se puede preferir.

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