Ficha medica

FICHA CLINICA DE EVALUACIÓN FACIAL

Nombre: ___________________________________________________ Edad: _________

Fecha de consulta: ______________ Profesión:______________________Celular: ___________________ Dirección: __________________________Mail:_______________________________________________________

Motivo de consulta: __________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MÉDICOS

Diabetes: SI_____NO_____, Insulino Resistente: SI_____NO____

Hipertensión SI___ NO____ Medicamentos:___________________________________________________

Hipotiroidismo_______ Hipertiroidismo: ___________ Medicamento:_________________________

Colesterol: Normal______ Elevado_______

Peso: ____Talla:_____ IMC: _________, N° Embarazos: ________ Enf. En Embarazo: SI___NO___

Alergias:________________________________________________________________________________________

Disturbios Hormonales: SI___ NO ___Cual? __________________________________________________

Menstruación: Regular( ) Irregular( ) Menopausia( ) Histerectomía( ) Menarca/edad:____ Duración De La Menstruación: _______________________

Transpiración: Normal ______Excesiva ______ Baja _______Nunca:_______

Acidez Estomacal: SI______NO_____ Reflujo: SI______NO_____ Frecuencia:_________________

Constipación: SI_____NO___ Fca. Evacuaciones: _________ Gases: SI___NO___ Dolor_______ Hinchazón______________

Respiración: nasal ( ) oral( ) oronasal ( ) ronquido( )

Enfermedades Recientes: SI_____NO_____Cual?______________________________________________

Otras Enfermedades Crónicas: SI_____NO_____Cual__________________________________________

Medicamentos: SI _____NO _____ CuaL_________________________________________________________

Operaciones SI___NO___ Cual __________________________________________________________________

Recibió Otros Tratamientos: Si ( ) No ( ), Cual?  __________________ Duración:______________

Problemas Oculares: Si ( ) No ( ), Cual: ________, Uso De Lentes: Si ( ) No( ) Desde:_______

DATOS NO PATOLÓGICOS:

Deportes: Si ( ) No ( ), Tipo: _________________________   Frecuencia: _________________________

Fuma: Si ( ) No ( ), Cantidad: _______________ Frecuencia:_____________________________________  

Bebe Alcohol: Si ( ) No ( ), Cantidad: _____________Frecuencia:_______________________________

Bebe: Agua Si ( ) No ( ), Cantidad________Fca__________ Café: Si( ) No( ), Cantidad__________

Tipo De Dieta: Alta En Carnes_____  Hiperproteica _______Balanceada______ Pescetariana_______ Vegetariana_______

Tabaco: No ( ) Si ( ) Hidratación:> 1 lt. ( ) 1-2 lt ( ) >2lt. ( )

Duerme: Bien ( ) Regular ( ) Mal ( ) > 8 Hrs.( ) 6-8 Hrs.( ) < 6 Hrs.( )

Deporte: nunca ( ) 1 x semana ( ) 2-3 x semana ( ) >4 veces x semana ( )

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