Ficha médica deportiva

FICHA MÉDICA DEPORTIVA 2025

Nombres y Apellidos: _______________________                             Edad: ______

Fecha de Nacimiento: _______________________

Sexo: _________                                                                Selección: ___________

Nombre y Apellido del Representante: ___________________________________

Cedula: ___________________

N° de Teléfono: _________________

HISTORIA FAMILIAR:

Algunos de sus familiares padece o ha padecido alguna Enfermedad?

HISTORIA PERSONAL:

Ha padecido o padece de alguna enfermedad?

Si: Especifique                         Medicamentos:

*Alergias a Medicamentos: ____________________________________________

*Alergias a Alimentos u (otros): ________________________________________

*Intervención Quirúrgicas recientes: _____________________________________

*Grupo Sanguíneo:__________________

Examen Físico   Peso:____kg Talla:____ cm

Diagnósticos

 ______________________                                                                                

  Firma del Medico Evaluador

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